Najvyšší kontrolný úrad Slovenskej republiky
nemocnica s poliklinikou Čadca, (5) Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach, (7) Nemocnica
s poliklinikou Štefana Kukuru Michalovce, a. s., (8) Nemocnica Alexandra Wintera n. o.
Každá zdravotná poisťovňa používa vlastné modely úhradových mechanizmov. Konkrétne uplatnený model
upravuje zmluva o poskytnutí zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zmluva“), ktorú uzatvára zdravotná poisťovňa
s nemocnicou.
Kontrolou NKÚ SR bolo zistené, že k žiadnej z preverovaných zmlúv všetkých zdravotných poisťovní neexistovalo
konsolidované znenie t. j. nebolo vypracované úplné znenie so zapracovanými zmenami po uzatvorených
dodatkoch. Zmluvy vrátane všetkých dodatkov boli neprehľadné a pre používateľa pracovne časovo veľmi náročné.
Ako príklad možno uviesť Univerzitnú nemocnicu Bratislava, ktorá mala v kontrolovanom období k jednej zmluve
uzavretej so VšZP 29 dodatkov, ku zmluve s Dôvera ZP 45 dodatkov a ku zmluve s Union ZP 31 dodatkov a
Fakultnú nemocnicu s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica, ktorá uzatvorila so VšZP jednu zmluvu z roku
2018 s 22 dodatkami a zmluvu z roku 2023 s 15 dodatkami. S Dôvera ZP mala uzatvorenú jednu zmluvu s 59
dodatkami a k zmluve s Union ZP bolo 31 dodatkov. Manažment zdravotníckych zariadení a zamestnanci, ktorí sú
zodpovední za uhrádzanie poskytnutej zdravotnej starostlivosti, často ani nevedia aké podmienky pre nich
vyplývajú z uzatvorených zmlúv s poisťovňami. Ďalej bolo zistené, že zverejňovanie zmlúv o poskytovaní
zdravotnej starostlivosti zdravotnými poisťovňami nie je užívateľsky prívetivé a prehľadné, pričom najprehľadnejšie
je zverejňovanie VšZP a najneprehľadnejšie Union ZP.
Problém s presnosťou zdrojových dát v rezorte zdravotníctva sa prejavil aj pri tejto kontrole NKÚ SR. Vyžiadané
údaje od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, VšZP a Centra pre klasifikačný systém DRG vykazovali značné
rozdiely. Zdravotnícke zariadenia nedokázali potvrdiť správnosť údajov, ktoré boli zaslané NKÚ SR z Centra pre
klasifikačný systém DRG. Dokonca niektoré z nich nedokázali predložiť NKÚ SR údaje o úhradách zdravotných
poisťovní v zmluvne dohodnutej štruktúre. Príčinou je, že v rámci systému úhrad za zdravotnú starostlivosť
vykázaných a fakturovaných jej poskytovateľmi prichádza k častým zmenám. Vykázaná zdravotná starostlivosť
je následne podrobená revízii zo strany zdravotných poisťovní, pričom v mnohých prípadoch je po revízii
zdravotných poisťovní a následných námietkach poskytovateľa opätovne uznaná, čo po mnohých mesiacoch
koriguje už predtým vykonané úhrady. Aj táto skutočnosť prispieva k neprehľadnosti v systéme uhrádzania
zdravotnej starostlivosti.
Závery kontroly NKÚ SR vychádzajú z dát poskytnutých z Centra pre klasifikačný systém DRG v októbri 2024. CKS
DRG získava údaje o ročnom objeme DRG úhrad od zdravotných poisťovní a údaje o produkcii od poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti aj zdravotných poisťovní. Proces validácie dát za daný rok prebieha do októbra
nasledujúceho roka.
Na Slovensku sa postupne od roku 2010 zavádza DRG systém vychádzajúci z nemeckého DRG, ktorý je určený
pre lôžkovú starostlivosť mimo dlhodobej starostlivosti t. z., že nepokrýva napr. lôžkovú psychiatrickú starostlivosť,
preto sú tieto odbornosti považované za DRG nerelevantné.
Od roku 2017 začali postupne všetky zdravotné poisťovne uzatvárať zmluvy so zdravotníckymi zariadeniami
s využitím DRG. Dôvera ZP zahrnula v roku 2017 do platobného mechanizmu len lôžkovú starostlivosť. Union ZP
vytvorila tzv. „globálny rozpočet“ takmer nad všetkou zdravotnou starostlivosťou poskytovanou nemocnicou. VšZP
zaviedla v roku 2018 tzv. prospektívny rozpočet, ktorý zahŕňal ústavnú a ambulantnú zdravotnú starostlivosť,
spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky okrem všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých. Východiskom
pre stanovenie výšky prospektívneho rozpočtu boli historické úhrady za prvých 6 mesiacov roku 2017.
Z uvedeného je zrejmé, že každá zdravotná poisťovňa pristupovala k uzatváraniu zmlúv osobitným prístupom.
V roku 2019 bolo do klasifikačného systému DRG zapojených 86 a v roku 2023 89 zdravotníckych zariadení.
Uplatňované úhradové mechanizmy v kontrolovaných zdravotníckych zariadeniach v rokoch 2017 – 2023,
súčasťou ktorých je uhrádzanie ústavnej zdravotnej starostlivosti, sú uvedené v prílohe č. 1. Nasledujúca tabuľka
dokumentuje ročný objem úhrad na DRG relevantných oddeleniach s pripočítateľnými položkami v eurách
vykázaný v rokoch 2019 - 2023 Centrom pre klasifikačný systém DRG. Analýzou úhrad bolo zistené, že k nárastu
ročných úhrad dochádza nerovnomerne, a to medzi porovnateľnými nemocnicami aj medzi typmi podobných
nemocníc. Z tabuľky je zrejmé, že úhrady za DRG hospitalizačné prípady výrazne narástli. Najväčší nárast
zaznamenala Union ZP.
4
