Súčasťou je aj anestéziologický záznam, dekurz o pooperačnej starostlivosti a terapii s uvedením dátumu a času, indikácie liekov (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania), diéty, pohybového režimu, laboratórnych vyšetrení a iných vyšetrení.
e) údaje z vizity alebo konziliárneho vyšetrenia v dekurze v rozsahu
dátum, čas a miesto vizity, údaje o subjektívnych problémoch osoby, objektívny fyzikálny nález, zhodnotenie výsledkov v tom čase dostupných laboratórnych, zobrazovacích a konziliárnych vyšetrení, kód choroby pri zmene zdravotného stavu a pri konziliárnych vyšetreniach, terapia vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový režim), navrhované vyšetrenie, plánované konziliárne vyšetrenie a vykonaná konzultácia, návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania podľa potreby, číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pri konzultácii číselný kód zdravotníckeho pracovníka alebo vedúcim pracovníkom určeného lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore.
24. Ošetrovateľský záznam vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
a) údaje z návrhu na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
adresa bydliska, kde sa zdržiava pacient, epikríza, kód choroby, sesterská diagnóza, funkčný stav pacienta, plán ošetrovateľskej starostlivosti, výkon vyjadrený kódom a jeho frekvencia realizácie, predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti, dátum začatia poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, forma ošetrovateľskej starostlivosti a identifikátor elektronického odporúčania na poskytnutie zdravotnej starostlivosti,
b) záznam o poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
záznam zdravotného záznamu pre pracoviská vnútorného lekárstva, záznam zdravotného záznamu pre chirurgické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pediatrické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská psychiatrie, záznam zdravotného záznamu pre pôrodnícke pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre neonatologické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská jednotky intenzívnej starostlivosti, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská anestéziológie a intenzívnej medicíny,
c) údaje o zdravotnej anamnéze osoby v rozsahu
vstupné posúdenie zdravotného stavu osoby údajmi o zdravotnom stave, potrebách a problémoch osoby na základe celkového posúdenia stavu osoby, pozorovania, informácií získaných od osoby, blízkych osôb a iných zdrojov, údaje z anamnézy osoby v rozsahu: akra, alergén, anamnéza patologické hráčstvo, anamnézy pacienta, agar skóre, bolesť, cestovateľská anamnéza, cievne prístupy, cirkulácia, centrálna nervová sústava, defekácia, doporučená farmakoterapia, duchovné potreby alebo problém, dýchanie - hlienenie, dýchanie - kašeľ, dýchanie - sekrécie, zmeny na koži, forma užívania liekov, gynekologická anamnéza, infekcie, infekčné zmeny na koži, istota a bezpečie pacienta, komunikácia, krvácanie, krvácavé prejavy, krvný tlak, kúpeľná anamnéza, kód choroby, matka dieťaťa, meranie tlaku, mobilita, močenie, monitorovanie na pôrodnej sále, nedostatočnosť, neontologická anamnéza, novorodenec, orientácia, číselný kód zdravotníckeho pracovníka, osobná anamnéza, pamäťové problémy, pohyblivosť, pôrodná veľkosť, pôrodné posúdenie, poruchy správania, poruchy teploty tela, poučenie pacienta, problém s pozornosťou, pracovná anamnéza, predpôrodný záznam, prejavy bolesti, príjem stravy, príjem tekutín, psychické potreby, rodinná anamnéza, sebestačnosť, sesterská diagnóza s jej bližšou špecifikáciou, sluchový problém, sociálna anamnéza, subjektívne sociálne potreby pacienta – bývanie samostatne alebo s blízkou osobou, sociálny stav, problémy so spánkom, pediatria subjektívne zhodnotenie