vyšetreniach aj pracovnú alebo diferenciálnu diagnózu (slovom alebo číslom podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb), terapiu vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový režim), navrhované vyšetrenia, plánované konziliárne vyšetrenia a vykonané konzultácie, návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania podľa potreby, číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pri konzultácii číselný kód zdravotníckeho pracovníka alebo vedúcim pracovníkom určeného lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore.
18. Ošetrovateľský záznam vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
a) údaje z návrhu na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
adresa bydliska, kde sa zdržiava pacient, epikríza, lekárska diagnóza vyjadrená kódom podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb, sesterská diagnóza, funkčný stav pacienta, plán ošetrovateľskej starostlivosti, výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie, predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti, dátum začatia poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, forma ošetrovateľskej starostlivosti a identifikátor elektronického odporúčania na poskytnutie zdravotnej starostlivosti,
b) záznam o poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti v rozsahu
záznam zdravotného záznamu pre pracoviská vnútorného lekárstva, záznam zdravotného záznamu pre chirurgické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pediatrické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská psychiatrie, záznam zdravotného záznamu pre pôrodnícke pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre neonatologické pracoviská, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská jednotky intenzívnej starostlivosti, záznam zdravotného záznamu pre pracoviská anestéziológie a intenzívnej medicíny,
c) údaje o zdravotnej anamnéze osoby v rozsahu
vstupné posúdenie zdravotného stavu osoby údajmi o zdravotnom stave, potrebách a problémoch osoby na základe celkového posúdenia stavu osoby, pozorovania, informácií získaných od osoby, blízkych osôb a iných zdrojov, údaje z anamnézy osoby v rozsahu: akra, alergén, anamnéza patologické hráčstvo, anamnézy pacienta, agar skóre, bolesť, cestovateľská anamnéza, cievne prístupy, cirkulácia, centrálna nervová sústava, defekácia, doporučená farmakoterapia, duchovné potreby alebo problém, dýchanie - hlienenie, dýchanie - kašeľ, dýchanie - sekrécie, zmeny na koži, forma užívania liekov, gynekologická anamnéza, infekcie, infekčné zmeny na koži, Istota bezpečie, kód choroby podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb s jej bližšou špecifikáciou, komunikácia, krvácanie, krvácavé prejavy, krvný tlak, kúpeľná anamnéza, lekárska diagnóza v podobe kódu choroby podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb s jej bližšou špecifikáciou, matka dieťaťa, meranie tlaku, mobilita, močenie, monitorovanie na pôrodnej sále, nedostatočnosť, neonatológia, neontologická anamnéza, novorodenec, orientácia, číselný kód zdravotníckeho pracovníka, osobná anamnéza, pamäťové problémy, pohyblivosť, pôrodná veľkosť, pôrodné posúdenie, poruchy správania, poruchy teploty tela, poučenie pacienta, pozornosť problém, pracovná anamnéza, predpôrodný záznam, prejavy bolesti, prepis záznamu, príjem stravy, príjem tekutín, psychické potreby, rodinná anamnéza, sebestačnosť, sesterská diagnóza s jej bližšou špecifikáciou, sluch problém, sociálna anamnéza, sociálne potreby problém, sociálny stav, spánok, spánok-pediatria, správanie problém, súčasná veľkosť, suicidálna anamnéza, terajšie ochorenie, tonus, vedomie, veľkosť dieťaťa, vnímanie problém,