Príloha č. 3f k zákonu č. 355/2007 Z. z.  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
chorobou z povolania  
Z (MZ SR) 12-12  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
I. Hlásenie určené špecializovanému pracovisku, ktoré chorobu z povolania uznalo  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Diagnóza (MKCH )  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Kód  
Číslo  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Dĺžka expozície škodlivým  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
TU ODDELIŤ  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
Z (MZ SR) 12-12  
chorobou z povolania  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
II. Hlásenie určené všeobecnému lekárovi posudzovanej osoby  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Diagnóza (MKCH )  
Číslo  
Kód  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Dĺžka expozície škodlivým  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
chorobou z povolania  
Z (MZ SR) 12-12  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
III. Hlásenie určené Národnému centru zdravotníckych informácií  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Diagnóza (MKCH )  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Kód  
Číslo  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Expozícia – príčinný faktor  
Dĺžka expozície škodlivým  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
TU ODDELIŤ  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
Z (MZ SR) 12-12  
chorobou z povolania  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
IV. Hlásenie určené posudzovanej osobe  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Diagnóza (MKCH )  
Číslo  
Kód  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Dĺžka expozície škodlivým  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
chorobou z povolania  
Z (MZ SR) 12-12  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
V. Hlásenie určené príslušnému orgánu verejného zdravotníctva  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Diagnóza (MKCH )  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Kód  
Číslo  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Expozícia – príčinný faktor  
Dĺžka expozície škodlivým  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
TU ODDELIŤ  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
Z (MZ SR) 12-12  
chorobou z povolania  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
VI. Hlásenie určené zamestnávateľovi  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Diagnóza (MKCH )  
Číslo  
Kód  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Dĺžka expozície škodlivým  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
chorobou z povolania  
Z (MZ SR) 12-12  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
VII. Hlásenie určené poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdil uznanie choroby z povolania  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Diagnóza (MKCH )  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Kód  
Číslo  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Expozícia – príčinný faktor  
Dĺžka expozície škodlivým  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
TU ODDELIŤ  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
Z (MZ SR) 12-12  
chorobou z povolania  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
VIII. Hlásenie určené Sociálnej poisťovni, útvaru sociálneho zabezpečenia Ministerstva vnútra SR,  
Vojenskému úradu sociálneho zabezpečenia, útvaru sociálneho zabezpečenia ZVJS a útvaru sociálneho  
zabezpečenia Finančného riaditeľstva SR  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Diagnóza (MKCH )  
Číslo  
Kód  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Dĺžka expozície škodlivým  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia  
chorobou z povolania  
Z (MZ SR) 12-12  
v mesiaci ……………………roku .......  
IČO  
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej  
starostlivosti………………………………………………………………………………….  
Typ choroby  
Špecifikácia choroby  
IX. Hlásenie určené Národnému inšpektorátu práce alebo Hlavnému banskému úradu  
Rodné číslo  
Trvalé bydlisko  
Meno a priezvisko, titul  
(obec)  
Kód  
Zamestnanie osoby  
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,  
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)  
Obec/kód  
Ekonomická aktivita  
zamestnávateľa  
IČO  
Diagnóza (MKCH )  
Položka zo zoznamu chorôb z povolania  
Zamestnanecký status  
Kategória práce  
Kód  
Číslo  
Závažnosť choroby pri akútnej forme  
Závažnosť choroby pri chronickej forme  
Dátum prvého zistenia  
(v bodoch)  
Dátum uznania  
Expozícia – príčinný faktor  
Klasifikácia produktov podľa použitia  
Dĺžka expozície škodlivým  
faktorom (MM, RR)  
Schopnosť doterajšieho výkonu práce  
1 – áno bez obmedzenia  
2 – áno s obmedzením  
3 – nie dočasne  
4 nie trvale  
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale  
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne  
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia  
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore  
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje  
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore  
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné  
lekárstvo a klinická toxikológia alebo  
dermatovenerológia  
dermatovenerológia  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa  
Podpis a odtlačok pečiatky  
Dňa