Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia
chorobou z povolania
Z (MZ SR) 12-12
v mesiaci ……………………roku .......
IČO
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej
starostlivosti………………………………………………………………………………….
VII. Hlásenie určené poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdil uznanie choroby z povolania
Typ choroby
Špecifikácia choroby
Rodné číslo
Trvalé bydlisko
Meno a priezvisko, titul
(obec)
Kód
Zamestnanie osoby
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)
Obec/kód
Ekonomická aktivita
zamestnávateľa
IČO
Diagnóza (MKCH )
Položka zo zoznamu chorôb z povolania
Zamestnanecký status
Kategória práce
Kód
Číslo
Závažnosť choroby pri akútnej forme
Závažnosť choroby pri chronickej forme
Dátum prvého zistenia
(v bodoch)
Dátum uznania
Expozícia – príčinný faktor
Dĺžka expozície škodlivým
Klasifikácia produktov podľa použitia
faktorom (MM, RR)
Schopnosť doterajšieho výkonu práce
1 – áno bez obmedzenia
2 – áno s obmedzením
3 – nie dočasne
4 – nie trvale
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné
lekárstvo a klinická toxikológia
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné
lekárstvo a klinická toxikológia alebo
dermatovenerológia
dermatovenerológia
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa
TU ODDELIŤ
Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia
Z (MZ SR) 12-12
chorobou z povolania
v mesiaci ……………………roku .......
IČO
Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej
starostlivosti………………………………………………………………………………….
VIII. Hlásenie určené Sociálnej poisťovni, útvaru sociálneho zabezpečenia Ministerstva vnútra SR,
Vojenskému úradu sociálneho zabezpečenia, útvaru sociálneho zabezpečenia ZVJS a útvaru sociálneho
zabezpečenia Finančného riaditeľstva SR
Typ choroby
Špecifikácia choroby
Rodné číslo
Trvalé bydlisko
Meno a priezvisko, titul
(obec)
Kód
Zamestnanie osoby
Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo)
Obec/kód
Ekonomická aktivita
zamestnávateľa
IČO
Položka zo zoznamu chorôb z povolania
Zamestnanecký status
Kategória práce
Diagnóza (MKCH )
Číslo
Kód
Závažnosť choroby pri akútnej forme
Závažnosť choroby pri chronickej forme
Dátum prvého zistenia
(v bodoch)
Dátum uznania
Dĺžka expozície škodlivým
Expozícia – príčinný faktor
Klasifikácia produktov podľa použitia
faktorom (MM, RR)
Schopnosť doterajšieho výkonu práce
1 – áno bez obmedzenia
2 – áno s obmedzením
3 – nie dočasne
4 – nie trvale
5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne
Lekár - špecialista v špecializovanom odbore
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné
lekárstvo a klinická toxikológia
Lekár - špecialista v špecializačnom odbore
Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje
zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore
pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné
lekárstvo a klinická toxikológia alebo
dermatovenerológia
dermatovenerológia
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa
Podpis a odtlačok pečiatky
Dňa