Číslo spisu, ak je známe:
b) Údaje o totožnosti osoby, ktorej sa žiadosť týka: (*) Úplné meno (krstné meno a všetky priezviská):
Predchádzajúce mená a priezviská:
Pseudonym a/alebo prezývka, ak sú:
Pohlavie: M Ž
Štátna príslušnosť:
Dátum narodenia (vo formáte: dd/mm/rrrr):
Miesto narodenia (obec a štát):
Meno a priezvisko otca:
Meno a priezvisko matky:
Miesto pobytu alebo známa adresa:
Identifikačné číslo osoby alebo druh a číslo dokladu totožnosti osoby: Odtlačky prstov:
Iné dostupné údaje umožňujúce identifikáciu:
(*) Aby sa uľahčila identifikácia osoby, malo by sa poskytnúť čo najviac informácií.
c) Účel žiadosti:
Vhodné zaškrtnite
l. □ trestné konanie (uveďte orgán, pred ktorým prebieha konanie, a prípadné referenčné číslo konania) ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. □ žiadosť mimo kontextu trestného konania (uveďte orgán, pred ktorým prebieha konanie, a prípadné referenčné číslo konania a príslušnú rubriku zaškrtnite):
i) □ od justičného orgánu ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ii) □ žiadosť príslušného správneho orgánu ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
iii) □ žiadosť dotknutej osoby o informácie o vlastnom zázname .................................................
.......................................................................................................................................................