e) informáciu o tom, že liek svojou charakteristikou
1. nepatrí do žiadnej referenčnej skupiny zaradenej v zozname kategorizovaných liekov alebo
2. patrí do niektorej referenčnej skupiny zaradenej v zozname kategorizovaných liekov; uvedie sa aj táto referenčná skupina,
f) návrh úradne určenej ceny lieku a prepočet tejto ceny na maximálnu cenu lieku vo verejnej lekárni,
g) registračné číslo lieku,
h) informáciu o tom, či ide o originálny liek, generický liek, alebo biologicky podobný liek
i) počet štandardných dávok liečiva v jednom balení lieku, ak ide o liek podľa písmena e) druhého bodu.
(3) Ak ide o liek podľa odseku 2 písm. e) prvého bodu, žiadosť obsahuje aj
a) návrh štandardnej dávky liečiva a počet navrhovaných štandardných dávok liečiva v jednom balení lieku,
b) zdôvodnenie návrhu štandardnej dávky liečiva,
c) návrh maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za liek a odôvodnenie tohto návrhu alebo návrh maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva pre jednotlivé indikácie osobitne vymedzené v indikačnom obmedzení a odôvodnenie tohto návrhu,
d) návrh preskripčného obmedzenia na špecializačný odbor lekára alebo zubného lekára,
e) návrh indikačného obmedzenia,
f) návrh obmedzenia úhrady zdravotnej poisťovne na jej predchádzajúci súhlas,
g) zoznam členských štátov, v ktorých má liek