VZORŽiadosť o poskytnutie dotácie
Evidenčné číslo žiadosti: .............. Dátum doručenia žiadosti: .........
I----------------------------------------------------------------------------I
I Žiadosť o poskytnutie dotácie v roku ............... I
I----------------------------------------------------------------------------I
I Účel dotácie: I
I----------------------------------------------------------------------------I
I Údaje o žiadateľovi I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Názov žiadateľa: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Sídlo žiadateľa I I
I (názov ulice, orientačné/súpisné číslo, názov I I
I obce, PSČ): I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Právna forma žiadateľa: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I IČO žiadateľa: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Štatutárny orgán žiadateľa I I
I (meno a priezvisko, funkcia): I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Kontaktná osoba (meno, priezvisko, I I
I telefón, fax, e-mail): I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Bankové spojenie (obchodné meno banky alebo I I I obchodné meno pobočky zahraničnej banky, číslo I I I účtu, kód banky alebo kód pobočky zahraničnej I I I Bankové spojenie (obchodné meno banky,I I
I obchodné meno pobočky zahraničnej banky aleboI I
I slová „Štátna pokladnica“, číslo účtu, kód banky,I I
I kód pobočky zahraničnej banky alebo I I
I kód Štátnej pokladnice):I I I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Popis projektu dotácie I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Dátum predpokladaného začatia realizácie projektu: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Dátum predpokladaného ukončenia realizácie I I
I projektu: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Miesto realizácie projektu: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Ciele projektu: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Cieľové skupiny: I I
I (komu je projekt určený) I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Stručný popis jednotlivých aktivít projektu: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Časový harmonogram projektu: I I
I (predpokladaný dátum začatia a dátum ukončenia I I
I realizácie jednotlivých aktivít projektu) I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Predpokladaný celkový rozpočet projektu v členení I I
I na jednotlivé položky: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Odborný garant projektu: I I
I (meno, priezvisko, titul, číslo telefónu, číslo I I
I faxu, I I
I e-mailová adresa) I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Celkový rozpočet projektu I I
I (náklady) v eurách: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Spolufinancovanie projektu (iné zdroje, z toho I I
I vlastné) x/ v eurách: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I
I Požadovaná dotácia v eurách: I I
I----------------------------------------------------I-----------------------I