Národnosť pri sčítaní ľudu v roku 1940 (príp. v r. 1930) ............................................................Štátne občianstvo cudzích štátov (spôsob a dátum nadobudnutia) .............................................
Štátne občianstvo Spojených štátov amerických (spôsob a dátum nadobudnutia) ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Manžel/manželka
Meno a priezvisko ......................................................................................................................
Dátum, miesto a štát narodenia ..................................................................................................
Štátne občianstvo v čase uzavretia manželstva ..........................................................................
Informácia o nadobudnutí alebo strate čsl. štátneho občianstva manžela v čase do 1.10.1949
......................................................................................................................................................
Rodičia
Otec: Meno a priezvisko ............................................................................................................ Dátum a miesto narodenia (aj štát) ..................................................................................
Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté) v čase narodenia preverovanej osoby .........................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jeho otca: ............................................................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jeho matky: ..........................................................
Matka: Meno a priezvisko ........................................................................................................... Dátum a miesto narodenia (aj štát) ..................................................................................
Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté) v čase narodenia preverovanej osoby .........................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jej otca ..........................................................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jej matky...............................................................
Dátum a miesto uzavretia manželstva rodičov ............................................................................
Posledné bydlisko rodičov na území Slovenskej republiky alebo Českej republiky (Česká a Slovenská Federatívna Republika, Československá republika a iné – bývalá domovská príslušnosť) (uviesť adresu a rok odchodu do cudziny) ...............................................................
Národnosť pri sčítaní ľudu v roku 1940 (príp. 1930):
Otec ......................................................................... matka .........................................................
3. Deň, ku ktorému sa má potvrdenie o štátnom občianstve Slovenskej republiky vydať: ................................................ (vyplní žiadateľ len v prípade žiadosti o vydanie potvrdenia o štátnom občianstve Slovenskej republiky)