Základné údaje poslanca Národnej rady Slovenskej republiky

Meno a priezvisko:

Rodné priezvisko:

Akademické tituly a vedecké hodnosti:

Dátum narodenia: Miesto narodenia:

Okres:

Štátna príslušnosť: Národnosť:

Číslo občianskeho preukazu: Rodné číslo:

Kandidoval/-a za politickú stranu, hnutie:

Adresa trvalého pobytu:

PSČ:

Okres: Kraj:

Telefónny kontakt: E-mail:

Adresa na zasielanie listových zásielok:

PSČ:

Najvyššie dosiahnuté vzdelanie:

Názov školy (miesto):

NÁRODNÁ RADA SLOVENSKEJ REPUBLIKY

VIII. VOLEBNÉ OBDOBIE

______________________________________________________________________

2

Základné údaje poslanca Národnej rady Slovenskej republiky

Zamestnanie:

Názov zamestnávateľa:

Adresa zamestnávateľa:

Poberateľ dôchodku: áno

nie

Druh dôchodku: starobný

invalidný

výsluhový

priznaný od

Zdravotné poistenie:

Názov zdravotnej poisťovne:

Rodinný stav:

Manžel, manželka:

Meno a priezvisko:

Bezpečnostná previerka: áno

nie

Držiteľ platného osvedčenia vydaného NBÚ v súlade so zákonom č. 215/2004 Z. z. o ochrane utajovaných skutočností a o zmene niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Stupeň utajenia: Dôverné

Tajné

Prísne tajné

Dátum: Vlastnoručný podpis:

Každú zmenu oproti uvedeným údajom je potrebné oznámiť organizačnému odboru Kancelárie NR SR.

3

Základné údaje poslanca Národnej rady Slovenskej republiky

Životopis

Meno a priezvisko:

Akademické tituly a vedecké hodnosti:

Dátum a miesto narodenia: Rodinný stav:

Kandidoval/-a za:

Najvyššie dosiahnuté vzdelanie:

Jazykové znalosti:

.................................................................aktívne

pasívne

.................................................................aktívne

pasívne

.................................................................aktívne

pasívne

Priebeh zamestnaní, doterajších podnikateľských alebo iných pracovných činností:

(Ďalšie údaje, ktoré poslanec považuje za potrebné uviesť – o vzdelaní, vykonávanie ústavnej, verejnej funkcie, členstvo v medzinárodných organizáciách, zahraničné študijné pobyty, publikovanie v odbore a iné verejné, spoločenské, záujmové aktivity a pod.)

Životopis môže byť uvedený i na osobitnom liste (listoch), prípadne aj v anglickom jazyku.

4

Základné údaje poslanca Národnej rady Slovenskej republiky

Životopis

(pokračovanie)

Dátum: Vlastnoručný podpis:

NÁMESTIE ALEXANDRA DUBČEKA 1, 812 80 BRATISLAVA

tel.: +421 2 5972 2713, +421 2 5972 2700,

e-mail: organizacny@nrsr.sk, web:

www.nrsr.sk