Základné údaje poslanca Národnej rady Slovenskej republikyV y h l á s e n i e
o nezlučiteľnosti funkcií
Meno a priezvisko ..........................................................................................
vyhlasujem týmto, že v súlade s čl. 77 ods. 1 Ústavy Slovenskej republiky ku dňu ..................................... nevykonávam funkciu sudcu, prokurátora, verejného ochrancu práv, príslušníka ozbrojených síl, príslušníka ozbrojeného zboru a poslanca Európskeho parlamentu.
Dátum ………….……………… ..………..…………………………
podpis