1.Týmto vyhlasujem(-e), že vyššie uvedený splnomocnený zástupca je vymenovaný prostredníctvom písomného splnomocnenia zastupovaného výrobcu(-ov) podľa článku 17 ods. 3 smernice 2012/19/EÚ o odpade z elektrických a elektronických zariadení.
2.Týmto vyhlasujem(-e), že uvedené údaje sú pravdivé a poskytujú presné informácie o vyššie uvedenom splnomocnenom zástupcovi, ako aj presný opis typu elektrického a elektronického zariadenia, ktoré výrobca(-ovia) v zastúpení splnomocneným zástupcom umiestnil(-i) na trh v Slovenskej republike.
......................................... ...............................................................
dátum meno a priezvisko
podpis a odtlačok pečiatky
Spôsob vypĺňania tlačiva REGISTRÁCIA SPLNOMOCNENÉHO ZÁSTUPCU – k žiadosti o zápis do registra výrobcov elektrozariadení
Vypĺňa sa, ak výrobca elektrozariadenia vymenoval splnomocneného zástupcu podľa § 27 ods. 18 zákona. Priloží sa aj splnomocnenie podľa § 27 ods. 19 zákona.
Meno/názov splnomocneného zástupcu – ak je splnomocnený zástupca fyzickou osobou-podnikateľom, uveďte meno a priezvisko, ak je splnomocnený zástupca právnickou osobou (spoločnosťou), uveďte názov spoločnosti – tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
IČO – uvedie sa identifikačné číslo organizácie splnomocneného zástupcu; ak má identifikačné číslo menšie ako osemmiestne, zľava sa doplnia nuly na celkový počet ôsmich miest.
DIČ/IČ DPH – uvedie sa desať miestne daňové identifikačné číslo alebo identifikačné číslo pre daň.
Adresa sídla splnomocneného zástupcu
Uvedie sa názov ulice, číslo ulice, PSČ, obec, okres a kraj organizácie splnomocneného zástupcu. Splnomocnený zástupca musí mať sídlo na území Slovenskej republiky.
Identifikačné údaje kontaktnej osoby splnomocneného zástupcu
Uvedie sa meno, priezvisko, služobné telefónne číslo, služobná emailová adresa, názov ulice, číslo ulice, PSČ, obec, okres a kraj organizácie splnomocneného zástupcu.
Meno/názov zastupovaného výrobcu(-ov) – ak je výrobca fyzickou osobou-podnikateľom, uveďte meno a priezvisko, ak je výrobca právnickou osobou (spoločnosťou), uveďte názov spoločnosti – tak, ako je zapísané v obchodnom registri alebo v živnostenskom liste.
Kontaktné údaje zastupovaného výrobcu(-ov)
Uvedú sa úradné kontaktné údaje výrobcu(-ov), ktorých splnomocnený zástupca zastupuje – služobné telefónne číslo, služobná emailová adresa, názov ulice, číslo ulice, PSČ, obec, krajina, webová stránka.
Značka výrobku (Ochranná známka EEZ) – uvedie sa „obchodná značka výrobcu, ktorého výrobky budú uvádzané na trh.