vydaného v ...................................….....................................................................................
týmto potvrdzujem, že som od diplomatickej misie/konzulárneho úradu ............................
v ….........................................................................................................................................
prijal(-a) sumu …...................................................................................................................
ako preddavok na účely .........................................................................................................
.................................................................................................................................................
(vrátane akéhokoľvek uplatniteľného poplatku),
a/alebo sa zaväzujem a sľubujem, že na požiadanie splatím ministerstvu zahraničných vecí/vláde [členský štát, ktorého je osoba štátnym občanom] .............................................
…............................................................................................................................................
v súlade s vnútroštátnym právom uvedeného členského štátu ekvivalent uvedenej sumy alebo ekvivalent všetkých nákladov zaplatených v mojom mene, alebo ekvivalent mne poskytnutého preddavku vrátane nákladov, ktoré vznikli môjmu rodinnému príslušníkovi (mojim rodinným príslušníkom), ktorí ma sprevádzajú, v (mena) ….................................
prepočítanú výmenným kurzom platným v deň, keď bol vyplatený preddavok alebo keď boli uhradené náklady.
Moja adresa* (veľkými tlačenými písmenami) (štát) .....................................................
je: ...........................................................................................................................................
Dátum a podpis
________________
* Ak nemáte trvalý pobyt, uveďte kontaktnú adresu.
B.Prísľub splatenia finančných nákladov na konzulárnu ochranu
v prípade repatriácie
Ja, (pán, pani) (celé meno a priezvisko veľkými tlačenými písmenami) ..............................
…............................................................................................................................................
narodený(á) v (mesto) ........................................... v (štát) ...................................................
držiteľ(-ka) cestovného pasu č. (dokladu totožnosti č. ) ....................................................... vydaného v …........................................................................................................................
a č. sociálneho zabezpečenia a príslušný orgán, (ak je to uplatniteľné alebo relevantné) ................................................................................................................................................
sa týmto zaväzujem na požiadanie ministerstva zahraničných vecí/vlády ..........................
…............. splatiť v súlade s vnútroštátnym právom uvedeného členského štátu ekvivalent všetkých nákladov zaplatených v mojom mene alebo preddavku, ktorý mi poskytla diplomatická misia alebo konzulárny úrad členského štátu v ............................................
na účely repatriácie alebo v súvislosti s repatriáciou mojej osoby a mojich rodinných príslušníkov, ktorí ma sprevádzali, do ….........................................................................
a zaplatiť všetky príslušné konzulárne poplatky súvisiace s repatriáciou.
Sú to tieto:*
a)cestovné náklady, výdavky na pobyt, rôzne náklady (mínus môj príspevok) ...............
...............................................................................................................................................
b)konzulárne poplatky, repatriačný poplatok, poplatok za vybavenie, poplatky za cestovné pasy/náhradné cestovné doklady ...............................................................................................................................................
Náklady na repatriáciu alebo v súvislosti s repatriáciou mojej osoby a mojich rodinných príslušníkov, ktorí ma sprevádzali a ktoré nemožno určiť v čase podpísania tohto prísľubu.*
Moja adresa** (veľkými tlačenými písmenami) (štát) …...............................................