Návrh

Výnos

Ministerstva dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja Slovenskej republiky

z ........................................2015,

ktorým sa dopĺňa výnos Ministerstva dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja Slovenskej republiky zo 4. novembra 2014 č. 05358/2014/C421-SCLVD/67299-M, ktorým sa ustanovujú podrobnosti o získaní odbornej spôsobilosti člena lodnej posádky

Ministerstvo dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja Slovenskej republiky podľa § 41 ods. 19 zákona č. 435/2000 Z. z. o námornej plavbe v znení neskorších predpisov ustanovuje:

Čl. I

Výnos Ministerstva dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja Slovenskej republiky zo 4. novembra 2014 č. 05358/2014/C421-SCLVD/67299-M, ktorým sa ustanovujú podrobnosti o získaní odbornej spôsobilosti člena lodnej posádky sa dopĺňa takto:

1.§ 19 sa dopĺňa odsekom 5, ktorý znie:

„(5) Formulár štandardnej lekárskej správy člena lodnej posádky, ktorá podlieha lekárskemu tajomstvu, používa veliteľ námornej lode a príslušný zdravotnícky personál na pevnine a na námornej lodi na účely zjednodušenej výmeny lekárskych informácií medzi námornou loďou a pevninou v prípade choroby alebo úrazu člena lodnej posádky. Rozsah lekárskej prehliadky podľa § 19 ods. 2 a vzor formulára štandardnej lekárskej správy člena lodnej posádky v slovenskom jazyku a anglickom jazyku je uvedený v prílohe č. 2a.

2.Za prílohu č. 2 sa vkladá príloha č. 2a, ktorá znie:

„Príloha č. 2a

k výnosu č. 05358/2014/C421- SCLVD/67299-M

FORMULÁR ŠTANDARDNEJ LEKÁRSKEJ SPRÁVY ČLENA LODNEJ POSÁDKY

STANDARD FORM FOR MEDICAL EXAMINATION OF SEAFARERS

Meno a priezvisko / Name and Surname:____________________________________________________________

Dátum narodenia (deň, mesiac, rok):Štátna príslušnosť: Pohlavie: muž  žena 

Date of birth (day/month/year)://Nationality:Gender: Male Female

Adresa bydliska / Home address:__________________________________________________________

Číslo cestovného pasu / námorníckej knižky alebo iného dokladu totožnosti:

Passport No./ Seaman's Book No. or No. of other relevant identity document:_______________________________

Typ námornej lode (kontajnerová, tanker, osobná) / Type of ship (container, tanker, passenger):

Oblasť plavby (napr. pobrežná, trópy, bez obmedzenia) / Trade area (e.g. coastal, tropical, worldwide):

Osobné vyhlásenie člena lodnej posádky (Pomoc pri vyplňovaní poskytne zdravotnícky personál)

Examinee´s personal declaration (Assistance should be offered by medical staff)

Mali ste niekedy problémy v nasledujúcich oblastiach? Have you ever had any of the following conditions?

Oblasť zdravotného stavuÁnoNie Oblasť zdravotného stavuÁnoNie

Condition Yes No Condition Yes No

1. Problémy s očami/farbocitom / Eye/vision problem18. Problémy so spánkom/Sleep problems

2. Vysoký krvný tlak / High blood pressure19. Ste fajčiar, užívate alkohol alebo drogy/

Do you smoke,use alcohol or drugs?

3. Srdcové/cievne ochorenia / Heart/vascular disease

4. Operácia srdca / Heart surgery20. Chirurgické zákroky/Operation/surgery 

5. Kŕčové žily/hemeroidy / Varicose veins/piles21. Epilepsia/záchvaty / Epilepsy / seizures

6. Astma/bronchitída / Asthma/bronchitis22. Závraty/mdloby / Dizziness/fainting

7. Poruchy krvi / Blood disorder23. Strata vedomia / Loss of consciousness

8. Diabetes / Diabetes24. Psychiatrické problémy /

Psychiatric problems

9. Problémy so štítnou žľazou / Thyroid problems25. Pokus o samovraždu/Attempted suicide

10. Tráviace poruchy / Digestive disorder26. Straty pamäte / Loss of memory

11. Problémy s obličkami / Kidney problems27. Problém s rovnováhou/Balance probl.

12. Kožné problémy /Skin problems28. Ťažké bolesti hlavy / Severe headaches

13. Alergie / Allergies29. ORL problémy

Ear (hearing/ tinnitus) nose/throat

14. Infekčné/nákazlivé choroby/Infectious/contagious 30. Obmedzená pohyblivosť /

Restricted mobility

15. Pruh / Hernia31. Ochorenie chrbta alebo kĺbov / 

Back or joint problems

16. Genitálne poruchy / Genital disorders32. Amputácia / Amputation

17. Tehotenstvo / Pregnancy33. Zlomeniny/vykĺbenia /

Fracture / dislocations

Dodatočné otázky / Additional question

Áno / Yes Nie / No

34. Boli ste niekedy vylodený z dôvodu choroby alebo repatriácie? 

Have you ever been signed off as sick or repatriated from a ship?

35. Boli ste niekedy hospitalizovaný? 

Have you ever been hospitalized?

36. Boli ste niekedy uznaný za neschopného služby na mori? 

Have you ever been declared unfit for sea duty?

37. Bolo vaše lekárske potvrdenie niekedy vydané ako obmedzené alebo zrušené? 

Has your medical certificate ever been restricted or revoked?

38. Ste si vedomý nejakých zdravotných problémov, ťažkostí alebo chorôb? 

Are you aware that you have any medical problems, diseases or illnesses?

39. Cítite sa byť zdravý pre plnenie povinností vo vašom zaradení / povolaní? 

Do you feel healthy and fit to perform the duties of your disignted position / occupation?

40. Máte alergiu na určité lieky? 

Are you allergic to any medications?

Poznámky / Comments:

Ak ste na niektorú z vyššie uvedených otázok zodpovedali "áno", uveďte podrobnosti.If any of above questions were answered „yes“ , please give details.

41. Užívate lieky bez predpisu alebo na predpis? 

Are you taking any non-prescription or prescription medication?

Ak áno, uveďte zoznam liekov, ktoré užívate, účel a dávkovanie.

If yes, please list the medications taken and purpose(s) and dosage(s).

Potvrdzujem, že uvedené osobné vyhlásenie je pravdivé a podľa môjho najlepšieho vedomia.

I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.

Podpis člena lodnej posádky:________________________Dátum (deň/mesiac/rok): _______________________

Signature of examinee:Date (day/month/year):

Osvedčené / Witnessed by: _________________________Meno,priezvisko / Name: ______________________

(Čitateľne alebo tlačeným písmom) / (Typed or printed name)

Týmto dávam súhlas a povoľujem spracovanie všetkých mojich predchádzajúcich lekárskych záznamov od ktorýchkoľvek zdravotníckych pracovníkov, zdravotníckych inštitúcií a orgánov verejnej správy lekárovi MUDr.____________________________________ (meno a priezvisko povereného lekára).

I hereby authorize the release of all my previous medical records from any health professionals, health institutions

and public authorities to Dr. __________________________________________ (the approved medical examiner).

Podpis člena lodnej posádky:________________________Dátum (deň/mesiac/rok): _______________________

Signature of examinee:Date (day/month/year):

Osvedčené / Witnessed by: _________________________Meno, priezvisko / Name: ______________________

(Čitateľne alebo tlačeným písmom) / (Typed or printed name)

ZDRAVOTNÉ VYŠETRENIE / MEDICAL EXAMINATION

VstupnéPravidelné Iné

Pre-sea Periodic Other

ZRAK / SIGHT

Ostrosť zraku / Visual acuity Zorné pole / Visual fields

Bez pomoci / Unaided

S pomocou / Aided

Normálne / Normal

Poškodené / Defective

Pravé oko / Right eye

Ľavé oko / Left eye

Binoku-

lárne / Binocu- lar

Pravé oko / Right eye

Ľavé oko / Left eye

Binoku-

lárne / Binocu- lar

Pravé oko / Right eye

Na diaľku / Distant

Ľavé oko / Left eye

Na blízko / Near

Farbocit:  Netestovaný  V norme Pochybný Poškodený

Colour vision:Not tested Normal Doubtful Defective

SLUCH / HEARING

Čistý tón a audiometria (prahové hodnoty v dB)Test - reč a šepot (m)

Pure tone and audiometry (threshold values in dB) Speech and whisper test (metres)

500

Hz

1.000

Hz

2.000

Hz

3.000

Hz

4.000

Hz

Normál /

Normal

Šepot /

Whisper

Pravé ucho / Right

ear

Pravé ucho / Right

ear

Ľavé ucho / Left

ear

Ľavé ucho / Left

ear

Výška / Height: ____________________ (cm)Hmotnosť / Weight: _______________________ (kg)

Srdečný tep / Pulse rate: ______________/(minute)Srdečný rytmus /Rhytm: _______________________

Krvný tlak / Blood pressure:

Systolický / Systolic: ________________ (mm Hg)Diastolický / Diastolic: ________________ (mm Hg)

Analýza moču / Urinalysis:

Cukor / Glucose: ______________ Bielkoviny / Protein: _____________ Krv / Blood: _____________

V norme Mimo normu V norme Mimo normu

Normal Abnormal Normal Abnormal

Hlava / HeadKŕčové žily / Varicose veins

Dutiny, nos, hrdlo /Cievy (vrátane pedal pulzu) /

Sinuses, nose, throat Vascular (inc. pedal pulses)

Ústa / zuby / Mouth/ teethBrušná dutina a jej orgány /

Abdomen and viscera

Uši (všeobecne) / Ears (general)Pruh / Hernias

Ušný bubienok /Konečník (bez vyšetrenia rekta) Tympanic membrane Anus (not rectal exam.)

Oči / EyesUrogenitálny systém / G-U system

Oftalmoskopia / OpthalmoscopyHorné a dolné končatiny /

Upper and lower extremities

Zrenice / PupilsChrbtica (C/S, T/S and L/S) /

Spine (C/S, T/S and L/S)

Pohyb očí / Eye movementNeurologicky /

Neurologic (full brief)

Pľúca a hrudník / Lungs and chestPsychiatricky / Psychiatric

Vyšetrenie hrudníka /Koža / Skin

Breast examination

Srdce / HeartCelkový vzhľad /

Poznámky a posúdenie lekára a hodnotenie spôsobilosti, s dôvodmi pre prípadné obmedzenia:Medical practitioner’s comments and assessment of fitness, with reasons for any limitations:

General appearance

RTG hrudníka: nevykonaný vykonaný (deň/mesiac/rok): ____/_____/____

Chest X-ray:not performedPerformed on (day/month/year):

Hodnotenie / Results: ___________________________________________________________________________

Iný diagnostický test(testy) a výsledok (výsledky) / Other diagnostic test(s) and result(s):

Test / Test Výsledok / Result

Zaznamenaný stav očkovania: Áno Nie

Vaccination status recorded:YesNo

Posúdenie spôsobilosti pre námornú službu / Assessment of fitness for sea service

Na základe osobných vyhlásení prehliadaného, môjho klinického vyšetrenia a výsledkov diagnostických testov zaznamenaných vyššie prehlasujem, že menovaný je:

On the basis of the examinee's personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically:

Schopný strážnej služby Neschopný strážnej služby

□Fit for look -out duty□Not fit for look -out duty

Palubné oddelenie Strojné oddelenieHospodárske oddelenie Iné

Deck service Engine serviceCatering serviceOther service

Schopný / Fit□ □□□

Neschopný / Unfit□ □□□

Bez obmedzeniaS obmedzeniami Optické pomôcky potrebné Áno Nie

Without restriction □With restriction □ Visual aid required □ Yes □ No

Popis obmedzení (napr. špecifikácia funkcie, typ lode, oblasť plavby, iné obmedzenia) /

Describe restrictions (e.g., specific position, type of ship, trade area, other restrictions):

Dátum vydania lekárskeho potvrdenia (deň/mesiac/rok): / ________/________/________________

Certificate issue date (day/month/year):

Dátum platnosti lekárskeho potvrdenia (deň/mesiac/rok): / _______/________/________________

Certificate expiry date (day/month/year):

Číslo preukazu zdravotnej spôsobilosti: / Number of medical certificate: __________________________________

Meno a priezvisko povereného lekára: / ____________________________________________________________

Name and Surname of authorized medical practitioner:

Adresa /Address:_______________________________________________________________________________

Dátum vydania a číslo preukazu spôsobilosti lekára: / _________________________________________________

Date of issue and number of Physician's License:

Názov a úradná pečiatka orgánu vydávajúceho poverenie lekára: / _______________________________________

Name and official stamp of medical practitioner's authorizing authority:

Podpis a úradná pečiatka ministerstvom povereného lekára: / ___________________________________________ Signature and stamp of authorised medical practitioner:

Čl. II

Tento výnos nadobúda účinnosť 1. novembra 2015.