Priezvisko(-á)
Meno(á) (v plnom znení, t. j. iniciálky nepostačujú)
Odborná kvalifikácia
Kontaktné údaje na priamy kontakt (emailová adresa a telefónne alebo faxové číslo spolu s medzinárodnou predvoľbou)
Adresa pracoviska (vrátane názvu príslušného členského štátu)
Podpis (vlastnou rukou alebo digitálny, v závislosti od média zvoleného na vystavenie predpisu)
Identifikácia predpísaného výrobku, ak sa na daný prípad vzťahuje
"Bežný názov" vymedzený v článku 1 smernice Európskeho parlamentu a Rady 2001/83/ES zo 6. novembra 2001, ktorou sa ustanovuje zákonník Spoločenstva o humánnych liekoch
Ochranná známka, ak
a) je predpísaný výrobok biologickým liekom, ako sa vymedzuje v bode 3.2.1.1. písm. b) prílohy I (časť I) k smernici 2001/83; alebo
b) predpisujúci zdravotnícky pracovník to považuje za nevyhnutné z medicínskeho hľadiska; v tom prípade musia byť na predpise v krátkosti uvedené dôvody, pre ktoré sa použila ochranná známka
Farmaceutická forma (tableta, roztok atď.)
Množstvo
Sila, ako je vymedzená v článku 1 smernice 2001/83/ES.
Dávkovacia schéma
vyjadrené v hmotnostných, objemových alebo kusových jednotkách,
d)silu lieku,
e)počet balení humánneho lieku alebo zdravotníckej pomôcky,
f)dávkovanie lieku, časový režim užívania humánneho lieku a spôsob podania humánneho lieku,
g)meno a priezvisko predpisujúceho lekára,
h)adresu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti aj s uvedením názvu Slovenskej republiky,
i)údaje umožňujúce priamy kontakt s predpisujúcim lekárom:
1. e-mailovú adresu predpisujúceho lekára,
2. číslo telefónu alebo číslo faxu predpisujúceho lekára spolu s medzinárodnou predvoľbou,
j)vlastnoručný alebo elektronický podpis predpisujúceho lekára,
k) dátum vystavenia lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu.
(2)Predpisujúci lekár môže uviesť názov humánneho lieku doplnený o ochrannú známku alebo o obchodné meno držiteľa registrácie humánneho lieku, ak
a)predpisuje biologický humánny liek alebo
b)to považuje za nevyhnutné z medicínskeho hľadiska; v takom prípade stručne uvedie medicínske dôvody, pre ktoré je to nevyhnutné.