Príloha č. 16
Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rozsahu
ošetrovateľskej starostlivosti
Meno, priezvisko, titul poistenca: ................................................................................................
Rodné číslo: .......................................... Číselný kód zdravotnej poisťovne:
Miesto trvalého pobytu: ...............................................................................................................
Miesto prechodného pobytu: ........................................................................................................
Kontaktná osoba, zákonný zástupca: ...........................................................................................
Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti uzatváram v zmysle § 12 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov a v znení neskorších predpisov
s
Poskytovateľom ošetrovateľskej starostlivosti: ......................................................................
Názov a adresa: ............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, titul odborného zástupcu: ...............................................................................
číslo telefónu: ............................................................. mobil: .................................................
číslo faxu: ................................................................... e-mail: ................................................
od dátumu: ...............................................
Vyhlasujem na svoju česť, že nemám súbežne uzavretú žiadnu dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti s iným poskytovateľom ošetrovateľskej starostlivosti.
v .................................................. dňa: .................................................
...................................................................................... ...........................................................
podpis odborného zástupcu poskytovateľa podpis poistenca/zákonného zástupcu
ošetrovateľskej starostlivosti a odtlačok pečiatky