Príloha č

Návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Zdravotnícke zariadenie: ..............................................................................................................

so sídlom v: ..................................................................................................................................

Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: .................................................................................

Rodné číslo: .......................................... Číselný kód zdravotnej poisťovne:

Bydlisko trvalé: ............................................................................................................................

Bydlisko prechodné: ....................................................................................................................

Epikríza a zdôvodnenie pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:

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Lekárska diagnóza (slovom alebo číslom podľa MKCH): ..........................................................

Sesterská diagnóza (slovom alebo číslom podľa Zoznamu sesterských diagnóz): ......................

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Funkčný stav pacienta:

H - pacient/pacientka s obmedzenou pohyblivosťou(50%)

I - imobilný pacient/pacientka(75%)

F - pacient/pacientka s psychiatrickou diagnózou,(75%)

mentálne retardovaný pacient/pacientka

Plán ošetrovateľskej starostlivosti: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie:

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Predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti:

do 1 mesiaca

do 3 mesiacov

do 6 mesiacov

nad 6 mesiacov

Meno, priezvisko lekára, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť navrhoval: .............................

Dátum: ......................................

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podpis lekára podpis odborného zástupcu poskytovateľa

a odtlačok pečiatky ošetrovateľskej starostlivosti a odtlačok pečiatky