VZOR

Príloha č. 14

Vnímanie zdravia

Subjektívny popis problémov pacienta/pacientky: .......................................................................................

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OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky zariadeniazariadenia

poskytujúcehoposkytujúceho ošetrovateľskúošetrovateľskú starostlivosť:starostlivosť:

OŠETROVATEĽSKÝOŠETROVATEĽSKÝ ZÁZNAMZÁZNAM

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Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: .......................................................... telefón: ........................

Rodné číslo: ................................................. Číselný kód zdravotnej poisťovne:

Trvalý pobyt: .................................................................................. poschodie: ...........................................

Prechodný pobyt: ........................................................................... poschodie: ...........................................

Kontaktná osoba a vzťah k pacientovi (e): ....................................................................................................

Adresa kontaktnej osoby: ............................................................................... telefón: ................................

Lekárska diagnóza (slovom alebo číslom podľa MKCH): ...........................................................................

.............................................................................................................................................................................

Doporučená farmakoterapia: ..........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Ošetrujúci lekár: .............................................. pracovisko: ........................................................................

Dátum a čas prijatia do starostlivosti: ............................................................................................................

Alergia: □ lieky □ potraviny □ dezinfekčné prípravky □ leukoplast □ uštipnutie

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Abúzy: □ kofeín □ nikotín □ alkohol □ lieky □ drogy

Rodinná anamnéza – IM, DM, ICHS, TBC, CA: ............................................................................................

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Sociálna anamnéza povolanie: ..............................................................................................

Sociálne podmienky: □ žije sám (a) □ s rodinou □ v zariadení sociálnych služieb (ZSS)

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Sociálne postavenie: □ zamestnaný (á) □ nezamestnaný (á)

□ dôchodca □ invalidný (á) dôchodca □ MD

Sociálny kontakt: □ deti/príbuzný □ priatelia □ susedia □ svojpomocné skupiny

□ opatrovateľská služba

Spoločensko-kultúrna situácia: □ uprednostňuje samotu □ spoločnosť □ TV □ rádio □ dennú tlač

VstupnýVstupný záznamzáznam sesterskéhosesterského posúdeniaposúdenia zdravotnéhozdravotného stavustavu pacienta/pacientkypacienta/pacientky

Starostlivosť odporučil: □ všeobecný lekár □ lekár LSPP □ ZZS

□ iný ošetrujúci lekár, aký: .................................................................................................................................

□ prevzatý (á) z iného zariadenia, odkiaľ: ..........................................................................................................

oddelenie: ........................................................................................................................................................

Posledná hospitalizácia: od .......................... do ...........................

Vedomie: □ pri vedomí □ somnolencia □ semikóma □ kóma

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Orientácia: □ orientovaný □ dezorientovaný v čase/v priestore

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Cirkulácia: TK: ............... mmHg TT: ................ 0C P: .......... /min.

problém □ nie □ áno □ hypotenzia □ hypertenzia □ pulz – nepravidelný/slabo hmatný/nitkovitý

□ kardiostimulátor

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Dýchanie: D: ........ /min.

problém □ nie □ áno □ nepravidelné □ rýchle □ pomalé □ sťažené □ plytké □ prehĺbené

□ apnoické pauzy □ stridor □ dýchavica v kľude □ kašeľ produktívny/neproduktívny

□ tracheostómia

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Odsávanie z dýchacích ciest: □ áno □ nie

Oxygenoterapia: □ áno □ nie UPV: □ áno □ nie Inhalácia: □ áno □ nie

Výživa: diéta: č. ...................

problém □ nie □ áno □ obezita □ kachexia □ úbytok/prírastok hmotnosti: ...................... kg

□ nechutenstvo □ nauzea □ zvracanie □ porucha prehĺtania □ pálenie záhy

□ enterálne/nutričné prípravky, aké: ...........................................................................................

Chuť do jedla: □ primeraná □ obmedzená

Príjem stravy: □ sám □ s pomocou □ nazogastrická sonda/dátum zavedenia: .........................................

□ gastrostómia/dátum zavedenia: ..................................... □ PEG/dátum zavedenia: .....................................

Príjem tekutín/24 hod.: .................. ml. □ enterálne □ parenterálne □ sipping

□ CVK/dátum zavedenia: ............................. □ periférny i.v. prístup/dátum zavedenia: ................................

Kompenzačné pomôcky - zubná protéza: □ áno □ nie

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Vylučovanie:

Defekácia:

problém □ nie □ áno □ nepravidelná □ hnačka □ zápcha □ s prímesami □ inkontinencia

□ hemoroidy □ stómia ošetrená naposledy/dátum: ..............................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Potreba pomoci pri ošetrovaní stómie: □ áno □ nie Regulácia vyprázdňovania: □ nie □ áno

Spôsob regulácie vyprázdňovania: □ čaj □ čípok □ klyzma

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Močenie: diuréza/24 hod.: ...................... ml.

problém □ nie □ áno □ dyzúria □ retencia □ inkontinencia □ absorbčné pomôcky

□ PK/dátum zavedenia: .............................................. □ farba moču: .......................................

□ urostómia/dátum zavedenia: ..............................................

□ peritoneálna dialýza/hemodialýza/dátum zavedenia: ..............................................

□ urinárny kondómový systém

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Spánok:

problém □ nie □ áno □ nespavosť □ nočné budenie □ farmakoterapia

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Mobilita: □ 1 plná mobilita □ 2 mobilita mierne obmedzená □ 3 mobilita veľmi obmedzená

□ 4 imobilita □ kompenzačné pomôcky, aké: ...........................................................................

Pohybový systém:

problém □ nie □ áno □ deformácia □ tŕpnutie končatín □ zlomenina □ ochrnutie □ amputácia

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Koža:

problém □ nie □ áno □ teplá □ studená □ suchá □ spotená

Farba: □ ružová □ bledá □ ikterická □ cyanotická

Turgor: □ primeraný □ znížený Celistvosť kože:□ nenarušená □ narušená

Zmeny na koži: □ kožné vyrážky □ svrbenie □ olupovanie □ zaparenia □ modriny □ zápal

□ povrchové poranenie □ otvorená rana □ operačná rana → abdominálna → vaginálna

□ krvácanie □ ulcus cruris □ gangréna □ dekubity

□ lokalizácia: ...............................................................................................................................

□ veľkosť defektu: ..................... cm

Pacient/pacientka je: ................................ deň po operácií

Edémy:

problém □ nie □ áno □ miestne/celkové □ bandáž DK/antitrombotické pančuchy

□ cievna gymnastika

Sliznice:

problém □ nie □ áno □ neprekrvené □ krvácanie □ infekcia □ zmeny na sliznici dutiny ústnej

Hygienický stav pri prijatí: □ primeraný □ zanedbaný

Hygienickú starostlivosť vykonáva: □ samostatne □ s pomocou □ je úplne závislý (á)

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Pôrodné posúdenie, v prípade ak ide o šestonedieľku:

□ prvorodička/druhorodička/viacrodička Dátum pôrodu: ......................................................

Pôrod: □ spontánny/operatívny

Komplikácie po pôrode: □ nie □ áno, charakter komplikácií: .................................................................

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Fundus maternice: ...........................

Stav krvácania/lochie: vzhľad: ...................................................... množstvo: .............................................

Hojenie popôrodného poranenia: □ per primam □ per sekundam

Prsníky: □ voľné □ začervenanie □ trhlinky bradaviek □ bolestivosť □ retencia mlieka

Laktácia rozvinutá: □ áno □ čiastočne □ nie

Novorodenec:□ chlapec □ dievča

Pôrodná hmotnosť: ............... g Dĺžka: ........ cm Obvod hlavy: ........ cm Obvod hrudníka: ......... cm

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Bolesť: □ nie □ áno □ akútna □ chronická

□ lokalizácia: ..............................................................................................................................

□ charakter: ................................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Komunikácia: □ verbálna/neverbálna

problém □ nie □ áno □ poruchy reči □ nemožná

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Učenie, zmyslové vnímanie:

problém □ nie □ áno

Zmeny v zmysloch – zrak/sluch/reč: □ nie □ áno, aké: ...............................................................................

Kompenzačné pomôcky: □ okuliare □ šošovky □ načúvací aparát

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Vedomosti o chorobe: □ dostatok/nedostatok

Edukácia pacienta/pacientky:

□ o ošetrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí □ o paliatívnej starostlivosti

□ o ošetrovateľskej starostlivosti v pooperačnom období □ o ošetrovateľskej starostlivosti po chemoterapií

□ o ošetrovateľskej starostlivosti v šestonedelí

Psychické potreby:

problém □ nie □ áno: ..............................................................................................................................

Nálada: □ primeraná □ apatia □ depresia □ eufória □ agresia

Istota, bezpečie: □ kľudný □ vyrovnaný □ strach □ smútok □ úzkosť □ hnev □ depresia

□ beznádej □ bezmocnosť □ zmätenosť □ sebaobviňovanie □ sebaľutovanie

Sociálne potreby:

problém □ nie □ áno □ je/nie odkázaný (á) na sociálnu pomoc

Duchovné potreby:

problém □ nie □ áno: ..............................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Nedostatočnosť v oblasti: □ výživy □ vyprázdňovania □ hygieny □ obliekania

□ chronickej liečby/aplikácie INZ, s.c. inj./podávania liekov per os □ eliminácie bolesti

□ starostlivosti o ranu/stómiu/dekubit/ □ starostlivosti o ranu hojacu sa per sekundam

□ starostlivosti o hrádzu/prsníky □ starostlivosti o dojčenie/novorodenca

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

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Pacient/pacientka je poučený (á) o:

právach a povinnostiach hospitalizovaných pacientov domácom poriadku

úschove peňazí/cennosti zákaze fajčenia, užívania alkoholu, drog

Pacient/pacientka pri prijatí odovzdal (a): ....................................................................................................

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Dátum: .................................. Podpis pacienta/pacientky: ...........................................................................

Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme: ..................................................................................................

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Dátum a čas: .............................. Čitateľný podpis sestry/pôrodnej asistentky: .......................................