VZOR Príloha č. 12

OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky

zdravotníckehozdravotníckeho zariadenia:zariadenia:

Klinika/Oddelenie:Klinika/Oddelenie:

ZDRAVOTNÝZDRAVOTNÝ ZÁZNAMZÁZNAM

prepre neonatologickéneonatologické pracoviskápracoviská

Meno, priezvisko dieťaťa: .................................................................... Pohlavie: .......................................

Gestačný týždeň: .................................. Dátum a čas narodenia: ................................................................

Rodné číslo: ..................................................

Pôrodná hmotnosť: ............... g Dĺžka: ........ cm Obvod hlavy: ........ cm Obvod hrudníka: ......... cm

Meno matky: .......................................................................... Rodné číslo: ..................................................

Trvalý/prechodný pobyt: .................................................................................................................................

Dátum a čas prijatia: ........................................................................................................................................

Súčasná hmotnosť: ............... g Dĺžka: ......... cm Obvod hlavy: ........ cm Obvod hrudníka: ......... cm

Riziko/choroby z rodinnej/sociálnej anamnézy: □ áno, aké: ........................................................... □ nie

Riziko/choroby z terajšieho tehotenstva: □ áno, aké: ...................................................................... □ nie

Riziko/choroby súvisiace s pôrodom: □ áno, aké: ............................................................................ □ nie

Alergie: □ áno, aké: ............................................................................................................................. □ nie

Popôrodná adaptácia: □ dobrá □ narušená □ závažné komplikácie, aké: .................................................

.............................................................................................................................................................................

Preklad na JISN/JRSN/JVSN: □ áno □ nie Apgarovej skóre: .......... / .......... / ..........

Monitorovanie novorodenca v pôrodnej sále:

Čas .......... .......... .......... ..........

PD ........... .......... .......... ..........

PP ........... .......... .......... ..........

SA ........... .......... .......... ..........

PK ........... .......... .......... ..........

TT ........... .......... .......... ..........

Akrá ........... .......... .......... ..........

Pupok ........ .......... .......... ..........

Stolica: □ áno □ nie Moč: □ áno □ nie

Pupočník: □ svorka □ iné: ............................................

Kredeizácia: ........................... Kanavit: ........................

Priloženie k prsníku: □ áno □ nie: ................................

Informácie matke: □ podané

□ nepodané: ....................................

Pôrodné poranenia: .........................................................

➔ošetrovanie: ....................................................................

Zistené anomálie: .............................................................

VstupnýVstupný záznamzáznam sesterskéhosesterského posúdeniaposúdenia zdravotnéhozdravotného stavustavu novorodencanovorodenca

Dýchanie: PD: ............ /min.

problém □ nie □ áno □ nepravidelné □ apnoické pauzy □ dyspnoe □ grunting □ SA ...................

□ podporné/riadené, aké: .................. □ oxygenoterapia ............ /spôsob: ................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Hlienenie: □ nie □ áno, z HDC/DDC

Charakter a množstvo odsávaných hlienov: ...................................................................................................

Zistené anomálie: ...............................................................................................................................................

Cirkulácia: PP: .......... /min. □ nepravidelný TK: .................... mmHg PK: .....................

problém □ nie □ áno, aký: .......................................................................................................................

Farba kože: □ ružová □ bledá □ mramorovitá

□ cyanóza ➔ akrálna/centrálna □ vznik cyanózy pri: ..............................................................

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Hydratácia:

Turgor:

problém □ nie □ áno □ znížený

Stav slizníc:

problém □ nie □ áno, aké: .......................................................................................................................

Edémy:

problém □ nie □ áno, lokalizácia: ...........................................................................................................

Telesná teplota: TT: ............0C □ miesto merania: .................................... □ teplota prostredia: .............0C

Akrá:

problém □ nie □ áno □ teplé □ chladné □ sub/cyanotické

Novorodenec je: □ termostabilný □ termolabilný

Lôžko: □ postieľka □ elektrická poduška □ termolôžko □ inkubátor

Oblečenie: □ čiapka □ košieľka □ dupačky □ ponožky □ perinka □ fleesová deka □ kožušina

Výživa: □ sací reflex +/- □ prehĺtací reflex +/-

Novorodenec je: □ dojčený ➔ Prsník: □ chytí si □ saje □ nesaje □ nechytí si

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

□ dokrmovaný □ kŕmený náhradnou výživou: ............................................................................

□ kŕmený sondou/dátum zavedenia: .............................................. □ dávka: .............. ml

□ frekvencia: .......................... □ nekŕmený/od: ..............................................

Iný spôsob výživy, aký: ...................................................................................................................................

Tolerancia výživy:□ toleruje □ odgrckáva □ zvracia

Reziduá: □ množstvo: ........................... ml □ charakter: ...........................................................................

Pije: □ dobre □ s nechuťou □ vypľúva

Zistené anomálie: ...............................................................................................................................................

Vylučovanie:

Močenie:

problém □ nie □ áno □ prvé močenie: ................ hod. po pôrode

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Stolica:

problém □ nie □ áno □ prvý odchod smolky: ............... hod. po pôrode

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Brucho:

problém □ nie □ áno □ napäté □ meteoristické □ viditeľné črevné kľučky □ člnkovité

Zistené anomálie: ..............................................................................................................................................

Krvácavé prejavy:

problém □ nie □ áno, krváca z: ................................................................................................................

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Riziko infekcie: □ nie □ áno

Poruchy TT: □ nie □ áno: ................................................................................................................................

Poruchy správania sa novorodenca: □ nie □ áno: .......................................................................................

Infekčné zmeny na koži: □ nie □ áno: ...........................................................................................................

Infekčné zmeny na slizniciach: □ nie □ áno: ................................................................................................

Sekrécia z: □ očí (P/Ľ) □ uší (P/Ľ) □ nosa

Sliznica dutiny ústnej: □ čistá

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Cievne prístupy: □ nie □ áno Periférna véna: č. 1 .................. deň č. 2 .................. deň

lokalizácia: č. 1 .................................. č. 2 ....................................

UVC: .................. deň UAC: .................. deň

hĺbka zavedenia: UVC: .................... cm UAC: ..................... cm

Iné:...................................../............... deň

lokalizácia: .............................. hĺbka zavedenia:............... cm

CNS: Vedomie: □ primerané

Tonus:

problém □ nie □ áno □ hypertonus □ hypotonus □ zášklby/tremor □ kŕče

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Pohyblivosť:

problém □ nie □ áno □  □  □ lokálna zmena: ..............................................................................

Zistené anomálie: ................................................................................................................................................

Vnímanie bolesti:

Bolesť: □ nie □ áno □ nedá sa posúdiť: .................................................................................................

Prejavy bolesti: □ ubolený hlas □ plač: .......................... □ výraz tváre: .....................................................

□ zmeny fyziologických funkcií: ........................................................................................................................

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

□ nefarmakologická analgézia, aká: ...................................................................................................................

□ faktory zmierňujúce bolesť: .................................... □ faktory zhoršujúce bolesť: .......................................

Koža:

problém □ nie □ áno □ suchá □ ošupujúca sa □ sub/ikterická □ dedičný kolorit

Patologický nález/iné zistenia: ............................................................................................................................

➔ ošetrovanie: .....................................................................................................

Porušená celistvosť kože: □ nie □ áno, lokalizácia: .....................................................................................

➔ ošetrovanie: .....................................................................................................

Zmeny na koži: □ hematóm □ rana □ dekubit

□ lokalizácia: .....................................................................................................................

□ veľkosť defektu: .................. cm

Pupočný pahýľ: □ ligácia/čím: ...................................................................................... □ krvácanie +/-

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Matka: □ prítomná pri dieťati □ neprítomná □ navštevuje dieťa □ telefonicky sa informuje

□ nezaujíma sa □ spolupracuje □ nespolupracuje

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Starostlivosť o novorodenca: □ realizuje sama/s pomocou □ zatiaľ nerealizuje

Matka je poučená a ovláda: □ techniky dojčenia □ hygienickú starostlivosť o dieťa

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Nedostatočnosť starostlivosti o novorodenca v oblasti: □ výživy □ hygieny □ vyprázdňovania

□ obliekania

Iné zistenia: .........................................................................................................................................................

Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme: ...................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum a čas posúdenia novorodenca: .......................... Čitateľný podpis sestry: ......................................