VZOR

Príloha č. 11

OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky

zdravotníckehozdravotníckeho zariadenia:zariadenia:

Klinika/Oddelenie:Klinika/Oddelenie:

ZDRAVOTNÝZDRAVOTNÝ ZÁZNAMZÁZNAM

prepre pôrodníckepôrodnícke pracoviskápracoviská

Meno, priezvisko, titul pacientky: .................................................................................................................

Rodné číslo: ........................................................

Gravidita: .............. Para: ..............

Dôvod prijatia: □ kontrakčná činnosť □ odtok plodovej vody □ krvácanie z rodidiel

□ indukcia pôrodu □ nepriaznivý vaginálny nález

Komplikácie v tehotenstve: ............................................................................................................................

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VstupnýVstupný záznamzáznam posúdeniaposúdenia zdravotnéhozdravotného stavustavu pacientkypacientky vykonanývykonaný pôrodnoupôrodnou asistentkouasistentkou

Prenatálna starostlivosť: □ áno □ nie PFP na pôrod: □ áno □ nie

Poloha plodu: □ pozdĺžna, hlavičkou □ KP □ šikmá □ priečna

Postavenie plodu: □ I – ľavé □ II – pravé

Pohyby plodu: □ cíti □ necíti/dátum a čas: ...................................................................................... hod.

Vstupný CTG záznam: □ nie □ áno, čas natočenia: .......................................................................... hod.

Výtok z rodidiel: □ nie □ áno, vzhľad: ............................................................................................

Krvácanie z rodidiel: □ nie □ áno, koľký deň: .......................................................................................

Plodová voda: □ neodteká □ odteká/dátum, čas, vzhľad, množstvo: ..........................................

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Vedomie: □ orientovaná □ dezorientovaná

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Cirkulácia: TK: ............... mmHg TT: ................ 0C P: ............. /min.

problém □ nie □ áno □ závraty □ kolapsy

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Dýchanie: D: ............ /min.

problém □ nie □ áno □ dyspnoe □ kašeľ

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Výživa: diéta: č.: .............

problém □ nie □ áno □ nechutenstvo □ pálenie záhy □ nauzea □ vracanie □ parenterálna výživa

□ i.v. prístup/dátum zavedenia: ..................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Vylučovanie:

Defekácia:

problém □ nie □ áno □ hnačka □ zápcha

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Močenie:

problém □ nie □ áno □ pálenie □ rezanie □ dyzúria □ retencia

□ PK/dátum zavedenia: ..................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Nález na DK:

problém □ nie □ áno □ opuchy □ varixy

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Mobilita: □ 1 plná mobilita □ 2 mobilita mierne obmedzená □ 3 mobilita veľmi obmedzená

□ 4 imobilita □ Trendelenburgova poloha □ LTV – PFP

□ kompenzačné pomôcky, aké: ...................................................................................................

Komunikácia:

problém □ nie □ áno □ poruchy reči □ nemožná

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Ďalšie zistenia pri prijatí pacientky na oddelenie rizikovej gravidity a oddelenie šestonedelia

Spánok:

problém □ nie □ áno □ ťažkosti pri zaspávaní

Zmeny na koži:

problém □ nie □ áno □ svrbenie □ opuch □ zápal □ hematóm □ ikterus

□ lokalizácia: ...............................................................................................................................

□ veľkosť defektu: ............ cm

Bolesť: □ nie □ áno

□ lokalizácia: ...............................................................................................................................

□ charakter: ................................................................................................................................

Zmeny v zmysloch – zrak/sluch/reč: □ nie □ áno, aké: ...............................................................................

Kompenzačné pomôcky: □ okuliare □ šošovky □ načúvací aparát

Iné zistenia – špecifikuj (psychické potreby – problémy, známky násilia, zlá sociálna situácia):

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Pacientka je poučená o:

právach a povinnostiach hospitalizovaných pacientok domácom poriadku

úschove peňazí/cennosti zákaze fajčenia, užívania alkoholu, drog

Pacientka pri prijatí odovzdala: .....................................................................................................................

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Dátum: .................................. Podpis pacientky: .................................................................................

Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme: ..................................................................................................

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Dátum a čas: ................................. Čitateľný podpis pôrodnej asistentky: ................................................