VZOR

Príloha č. 10

Vnímanie zdravia

Subjektívny popis problémov pacienta/pacientky: .......................................................................................

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Informácie získané od príbuzných/podporných osôb pacienta/pacientky

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Objektívne pozorovanie pacienta/pacientky sestrou

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Užívanie

□ kofeín □ nikotín □ alkohol □ lieky bez odporúčania lekára □ drogy

VstupnýVstupný záznamzáznam sesterskéhosesterského posúdeniaposúdenia zdravotnéhozdravotného stavustavu pacienta/pacientkypacienta/pacientky

Vedomie: □ pri vedomí □ somnolencia □ sopor □ kóma □ delírium

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Orientácia: □ orientovaný □ dezorientovaný miestom/časom/osobou/situáciou

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Cirkulácia: TK: ............... mmHg TT: ................ 0C P: .......... /min.

problém □ nie □ áno, aký: ......................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Dýchanie: D: ............ /min.

problém □ nie □ áno, aký: ......................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Výživa: hmotnosť: .............. kg výška: ............... cm

problém □ nie □ áno □ úbytok/prírastok hmotnosti: .................. kg

□ chuť do jedla – primeraná/obmedzená □ nechutenstvo □ nauzea □ zvracanie

OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky

zdravotníckehozdravotníckeho zariadenia:zariadenia:

Klinika/Oddelenie:Klinika/Oddelenie:

ZDRAVOTNÝZDRAVOTNÝ ZÁZNAMZÁZNAM

prepre pracoviskápracoviská psychiatriepsychiatrie

Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: ...................................................................................................

Rodné číslo: ..................................................

□ porucha prehĺtania □ pálenie záhy

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Kompenzačné pomôcky - zubná protéza: □ nie □ áno

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Vylučovanie:

Defekácia:

problém □ nie □ áno □ nepravidelná □ hnačka □ zápcha □ inkontinencia □ s prímesami

□ stómia ošetrená naposledy/dátum: ..............................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Močenie:

problém □ nie □ áno □ nepravidelné □ dyzúria □ retencia □ inkontinencia

□ PK/dátum zavedenia: ............................................. □ farba moču: ......................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Posledná menštruácia/dátum: .............................................................................

Absorbčné pomôcky: □ jednorazové podložky □ jednorazové plachty □ vložky □ plienky

Spánok:

problém □ nie □ áno □ ťažkosti pri zaspávaní □ zmenený rytmus □ farmakoterapia

□ dĺžka spánku: ................................ hod.

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Mobilita: □ 1 plná mobilita □ 2 mobilita mierne obmedzená □ 3 mobilita veľmi obmedzená

□ 4 imobilita

HK – pohyblivosť: □ áno □ nie DK – pohyblivosť: □ áno □ nie

Edémy na HK/DK: □ áno □ nie Chôdza: ........................................................................

Kompenzačné pomôcky: □ palica □ barle □ chodítko □ vozík

Koža:

problém □ nie □ áno □ teplá □ studená □ suchá □ spotená

Farba: □ ružová □ bledá □ ikterická □ cyanotická

Zmeny na koži: □ svrbenie □ olupovanie □ opuch □ zapareniny □ zápal □ hematóm □ odreniny

□ krvácanie □ rana/jazvy □ dekubit

□ lokalizácia: ...................................................................................................................

□ veľkosť defektu: ..................... cm

Sliznice: □ vlhké □ suché

Hygienický stav pri prijatí: □ primeraný □ zanedbaný

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Bolesť: □ nie □ áno □ akútna □ chronická

□ lokalizácia: ...............................................................................................................................

□ charakter: .................................................................................................................................

□ reakcia na bolesť: .....................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Komunikácia:

problém □ nie □ áno □ poruchy reči □ nemožná

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Učenie, zmyslové vnímanie:

problém □ nie □ áno

Zmeny v zmysloch – zrak/sluch/reč: □ nie □ áno, aké: ..............................................................................

Kompenzačné pomôcky: □ okuliare □ šošovky □ načúvací aparát

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Psychické a sociálne potreby:

Sociálny stav:

problém □ nie □ áno □ žije sám

Vplyv choroby na: □ prácu □ vzťahy v rodine

Istota, bezpečie: □ strach □ úzkosť □ nervozita □ smútok □ beznádej □ hnev □ vina

Vnímanie:

problém □ nie □ áno □ halucinácie □ ilúzie

Pamäť: problém □ nie □ áno, aký: ..........................................................................................................

Pozornosť:

problém □ nie □ áno □ nesústredený (á) □ roztržitý (á)

Nálada: □ primeraná □ depresívna □ apatická □ manická □ anxiózna

Správanie:

problém □ nie □ áno □ neprimerané □ agresia verbálna/brachiálna

Postoj k liečbe: □ spolupracuje/nespolupracuje

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Nedostatočnosť v oblasti: □ výživy □ vyprázdňovania □ hygieny □ obliekania □ mobility

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Pacient/pacientka je poučený (á) o:

právach a povinnostiach hospitalizovaných pacientov domácom poriadku

pozná dôvod hospitalizácie zákaze fajčenia, užívania alkoholu, drog

chápe/nechápe dané pokyny pri príjme má vykonaný sanitárny filter

Pacient/pacientka pri prijatí odovzdal (a):

□ občiansky preukaz □ kartu poistenca □ cestovný pas

□ zbrojný pas □ vodičský preukaz □ potvrdenie o dočasnej PN

□ diabetickú knižku □ preukaz ZŤP □ absorbčné pomôcky

□ inzulínové pero □ lieky □ tašku, kufor

□ kompenzačné pomôcky □ šaty pod č.: .....................

□ cennosti □ peňažnú hotovosť: ........................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Pacient/pacientka si u seba na vlastnú zodpovednosť necháva: ..................................................................

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Dátum: .................................. Podpis pacienta/pacientky: ...........................................................................

Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme: ..................................................................................................

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Dátum a čas: ................................. Čitateľný podpis sestry: .......................................................................