Výživa: hmotnosť: .............. kg výška: ............... cm
problém □ nie □ áno □ úbytok/prírastok hmotnosti za posledný rok: .................. kg □ nechutenstvo
□ pálenie záhy □ nauzea □ vracanie □ dysfágia □ per os □ parenterálna výživa
□ i.v. prístup/dátum zavedenia: .............................................
□ CVK/dátum zavedenia: .................................... □ enterálna výživa
□ PEG/dátum zavedenia: .....................................
□ nazogastrická sonda/dátum zavedenia: ......................... □ iný druh sondy: ..........................
□ gastrostómia/dátum zavedenia: ......................... □ iný druh stómie: .....................................
Kompenzačné pomôcky - zubná protéza: □ nie □ áno
Iné zistenia: ........................................................................................................................................................