VZOR

Príloha č. 7

Vnímanie zdravia

Subjektívny popis problémov pacienta/pacientky: .......................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky

zdravotníckehozdravotníckeho zariadenia:zariadenia:

Klinika/Oddelenie:Klinika/Oddelenie:

ZDRAVOTNÝZDRAVOTNÝ ZÁZNAMZÁZNAM

prepre pracoviskápracoviská vnútornéhovnútorného lekárstvalekárstva

Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky: ...................................................................................................

Rodné číslo: ..................................................

VstupnýVstupný záznamzáznam sesterskéhosesterského posúdeniaposúdenia zdravotnéhozdravotného stavustavu pacienta/pacientkypacienta/pacientky

Vedomie: □ pri vedomí □ somnolencia □ sopor □ kóma

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Orientácia: □ orientovaný □ dezorientovaný v čase/v priestore

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Cirkulácia: TK: ............... mmHg TT: ................ 0C P: .......... /min.

problém □ nie □ áno □ závraty □ kolapsy □ stenokardie

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Dýchanie: D: ............ /min.

problém □ nie □ áno □ dušnosť □ kašeľ

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Výživa: hmotnosť: .............. kg výška: ............... cm

problém □ nie □ áno □ úbytok/prírastok hmotnosti za posledný rok: .................. kg □ nechutenstvo

□ pálenie záhy □ nauzea □ vracanie □ dysfágia □ parenterálna výživa

□ i.v. prístup/dátum zavedenia: .....................................

□ CVK/dátum zavedenia: .............................................. □ enterálna výživa

□ nazogastrická sonda/dátum zavedenia: ..............................................

□ gastrostómia/dátum zavedenia: ..............................................

Kompenzačné pomôcky - zubná protéza: □ nie □ áno

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Vylučovanie:

Defekácia:

problém □ nie □ áno □ nepravidelná □ hnačka □ zápcha □ inkontinencia

□ stómia ošetrená naposledy/dátum: ..............................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Močenie:

problém □ nie □ áno □ dyzúria □ retencia □ inkontinencia □ urostómia

□ PK/dátum zavedenia: .............................................. □ farba moču: .......................................

□ absorbčné pomôcky □ peritoneálna dialýza/hemodialýza

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Drény, aké: ........................................................................................................................................................

Spánok:

problém □ nie □ áno □ ťažkosti pri zaspávaní □ farmakoterapia

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Mobilita: □ 1 plná mobilita □ 2 mobilita mierne obmedzená □ 3 mobilita veľmi obmedzená

□ 4 imobilita □ kompenzačné pomôcky, aké: ....................................................................

Koža:

problém □ nie □ áno □ teplá □ studená □ ikterická □ cyanotická

Zmeny na koži: □ zápal □ opuch □ hematóm □ rana □ dekubit □ ulcus

□ lokalizácia: ...................................................................................................................

□ veľkosť defektu: ..................... cm

Hygienický stav pri prijatí: □ primeraný □ zanedbaný

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Bolesť: □ nie □ áno □ akútna □ chronická

□ lokalizácia: ...............................................................................................................................

□ charakter: .................................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Istota, bezpečie: □ strach □ úzkosť □ smútok □ beznádej

Ohrozenie násilím: □ nie □ áno: ...............................................................................................................

Komunikácia:

problém □ nie □ áno □ poruchy reči □ nemožná

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Učenie, zmyslové vnímanie:

problém □ nie □ áno

Zmeny v zmysloch – zrak/sluch/reč: □ nie □ áno, aké: ...............................................................................

Kompenzačné pomôcky: □ okuliare □ šošovky □ načúvací aparát

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Psychické potreby:

problém □ nie □ áno: ..............................................................................................................................

Sociálne potreby:

problém □ nie □ áno □ žije sám □ vyžaduje prítomnosť blízkej osoby

Vplyv choroby na: □ prácu □ vzťahy v rodine

Duchovné potreby:

problém □ nie □ áno: ..............................................................................................................................

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Nedostatočnosť v oblasti: □ výživy □ vyprázdňovania □ hygieny □ obliekania □ chronickej liečby

□ starostlivosti o DÚ/ranu/stómiu

Iné zistenia: ........................................................................................................................................................

Pacient/pacientka je poučený (á) o:

právach a povinnostiach hospitalizovaných pacientov domácom poriadku

úschove peňazí/cennosti zákaze fajčenia, užívania alkoholu, drog

Pacient/pacientka pri prijatí odovzdal (a): ....................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum: .................................. Podpis pacienta/pacientky: ...........................................................................

Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme: ..................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Dátum a čas: ................................. Čitateľný podpis sestry: .......................................................................