Príloha č. 4
Poradové číslo strany dekurzu: ............
DEKURZ PRE NEONATOLOGICKÉ PRACOVISKÁ
Meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis ošet. lek.:
Číselný kód
zdravotnej poisťovne:
Priezvisko
Meno:
dieꢀaꢀa:
Matka: meno a priezvisko
Otec: meno a priezvisko
Odd.:
izba:
èíslo:
slobod.
vydat.
zamest.:
zamest.:
rok nar./r. č.:
rok nar./r. č.:
rozved.
vdova
Bydlisko trvalé/prechodné/tel. kontakt na rodičov:
Anamnéza (rodinná a osobná):
Krv.
sk.
Rh RRR TPHA HbSAg HIV
Matka
Otec
Kultivácie z pošvy (TP):
Matka
Kultivácie z rekta (TR):
Dieꢀa
Terajšia tehotnosꢀ: Priebeh fyziologický
Patologická odchýlka – ohrozená tehotnosꢀ
Predchádzajúce tehotnosti:
Kortikoidy:
Protilátky u matky:
Pôrody: deti
ꢁivorod. v roku
màtvorod. v roku
zomret. do 7 dní
s pôrod. hmotnosꢀou
s pôrod. hmotnosꢀou
s pôrod. hmotnosꢀou
Potraty v roku:
Interrupcie v roku:
Pôrod (dátum a čas):
............. gravida, ............para
Plodová voda (akosꢀ):
Medikácia (narkóza):
Druh pôrodu:
Dåꢁka I./II. doby:
Plod. ozvy:
Placenta: hmotnosꢀ, tvar, ve¾kosꢀ, úplnosꢀ
Intrapartálna ATB profylaxia (IAP):
Príznaky chorioannionitídy:
Odtok (dátum a čas):
Indikácie k oper. pôrodu:
Pôrod viedli (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis):
Dieꢀa: chlapec, dievèa
Znaèka, èíslo:
Pôrod. hmotnosꢀ / dåꢁka / obvod hlavy
Stav ihneï po pôrode:
Hodnotenie stavu novo−
rodenca pod¾a Apgarovej
Akcia srdca
Dýchanie
Tonus svalstva
Reakcia na odsávanie
Farba koꢁe
S ú è e t
za 1 minútu
za 5 minút
za 10 minút
ivé, màtve, zrelé, nezrelé. Týꢁdeò tehotnosti (termín):
Kriesenie (ako), vývoj stavu dieꢀaꢀa, ïalšie ordinácie:
Pôrod, poranenie, vývoj anomálie:
Spôsob a dávka podania K vit.:
Prehliadol (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis)
Ošetril (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis)
Pediatrický nález (dátum a čas):
Lekár (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis)
Stav, chovanie, tonus:
Hlava:
P¾úca:
Clifford:
Dutina ústna:
Koꢁa:
Srdce:
Brucho:
Genitál:
Trofika:
Gestačný vek:
Reflexy:
Mimoriadne nálezy:
Nález pri prepustení dòa:
Koꢁa:
Hmotnosꢀ:
Ústa:
Kalmetizácia:
Ošetrenie očí:
Stolica:
Icterus:
Oèi:
Intertrigo:
Srdce:
P¾úca:
Brucho:
Výꢁiva:
Pupoèník:
Reflexy:
Iné zistené odchýlky:
Ortoláni: negat. – pozit.
Stanovenie diagnóz pri prepustení
(slovom alebo číslom podľa MKCH):
Prepustil (meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis vedúceho lekára pracoviska)
Odtlačok peèiatky zdravotníckeho zariadenia
Lekárske odporúčania:
14 328 1 Design ©
Plynárenská 6, P. O. Box 179, 830 00 Bratislava 3, odbyt tel.: 02/53 41 61 78−9, fax: 02/53 41 61 80
IV/09
