VZOR

Príloha č. 1

DEKURZ

Poradové číslo strany dekurzu: ..........

OdtlačokOdtlačok pečiatkypečiatky

zdravotníckehozdravotníckeho zariadenia:zariadenia:

Meno,Meno, priezvisko,priezvisko, titultitul pacienta/pacientky:pacienta/pacientky:

RodnéRodné číslo:číslo:

DátumDátum aa

časčas zápisu:zápisu:

RozsahRozsah poskytnutejposkytnutej ZSZS aa služiebslužieb súvisiacichsúvisiacich ss poskytovanímposkytovaním ZS,ZS, identifikáciaidentifikácia ošetrujúcehoošetrujúceho zdravotníckehozdravotníckeho pracovníka:pracovníka:

((meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis)

Ordinácie:Ordinácie:

VZOR

Poradové číslo strany dekurzu: ..........

DátumDátum aa

časčas zápisu:zápisu:

RozsahRozsah poskytnutejposkytnutej ZSZS aa služiebslužieb súvisiacichsúvisiacich ss poskytovanímposkytovaním ZS,ZS, identifikáciaidentifikácia ošetrujúcehoošetrujúceho zdravotníckehozdravotníckeho pracovníka:pracovníka:

((meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis)

Ordinácie:Ordinácie: