Príloha č. 3
k zákonu č. ... /2012 Z. z.
Žiadosť o poskytnutie dotácie na riešenie projektu podľa § 2 písm. f) zákona o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva hospodárstva Slovenskej republiky
Dátum doručenia žiadosti:
(miesto pre úradný záznam)
Názov projektu
Žiadateľ
(meno a priezvisko alebo názov)
Adresa trvalého pobytu alebo sídla žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec)
Právna forma žiadateľa
IČO
(právnické osoby,
fyzické osoby - podnikatelia)
Číslo registrácie IČ DPH
Štatutárny orgán žiadateľa
(meno a priezvisko, funkcia)
Kontaktná osoba – zodpovedný riešiteľ
(meno a priezvisko, funkcia telefón, fax, e-mail)
Bankové spojenie
(číslo samostatného účtu,
banka, kód - numerický, swiftový)
Celkový rozpočet (EUR)
Spolufinancovanie (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.
V ......................................... dňa .............................................
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa
----------------------------------------------------------- (Titulná strana) -----------------------------------------------------
Názov projektu: (max. 160 znakov)
Skratka projektu: (max. 10 znakov – veľké písmena)
Žiadateľ :
-Obchodný názov:(neskrátený)
-Adresa:(ulica, číslo, PSČ, miesto)
-Štatutárny orgán:(meno a priezvisko, funkcia, tel., fax, e-mail))
-Vedúci projektu:(meno a priezvisko, funkcia, tel., fax, e-mail)
Termín riešenia: / (mesiac, rok)
Cena riešenia celkom: (v tis. EUR)
z toho - oprávnené náklady:
- vlastné zdroje:
- dotácia:
------------------------------------------------------- (Nová strana) ---------------------------------------------------------
Popis Projektu
1. Ciele riešenia
V stručnej forme vyjadriť základné ciele riešenia a jasne formulovať to, čo sa dosiahnuť riešením projektu
2. Základné parametre riešenia
Definovanie technicko-ekonomických parametrov reprezentujúcich výsledok riešenia, porovnanie so špičkovou svetovou, resp. európskou úrovňou.
3. Charakteristika projektu, postup riešenia,
Uvedie sa podrobný popis návrhu riešenia projektu, varianty riešenia smerujúce k splneniu cieľov projektu. Stručne sa definuje zameranie a základná vecná štruktúra projektu, kritéria výberu postupu riešenia, identifikácia rizík (ekonomické, ekologické, technické, regionálne, sociálne a pod.), rámcový popis postupu riešenia, špecifikácia spolupráce a kooperácie na riešení projektu a rámcovo sa definujú, prínosy riešenia (ekonomické, environmentálne, transfer technológií, zlepšenie pracovných a životných podmienok, možnosti vzdelávania a zvyšovania kvalifikácie, zvýšenie pracovných príležitosti a pod).
4. Realizačné výstupy
Charakteristika a forma predpokladaných výsledkov riešenia projektu a spôsob ich uplatnenia vrátane časovej nadväznosti a podmienok realizácie výsledkov riešenia projektu - názov, forma, termín realizácie,
5. Harmonogram riešenia
-názov čiastkovej úlohy (etapy)
-termín začatia / ukončenia
-riešiteľ (v prípade kooperácie názov sídlo a právna forma organizácie)
-Kontrolné body riešenia - forma, charakter, termín
6. Financovanie riešenia projektu
Rok
201...
201...
201...
Cena projektu celkom: (v tis.EUR)
z toho - oprávnené náklady celkom:
-vlastné zdroje
-štátna dotácia
7. Stručná charakteristika doterajšej činnosti žiadateľa
Zoznam a charakteristika riešených projektov žiadateľa. Uvedú sa projekty navrhovateľa projektu, jeho riešiteľov a spoluriešiteľov s rovnakou, alebo príbuznou problematikou, na ktorých sa riešitelia podieľali, alebo podieľajú, vrátane zahraničných s uvedením poskytovateľa štátnej dotácie, názvu projektu, výšky štátnej dotácie, doby riešenia (od - do).
8. Stručná charakteristika doterajšej činnosti vedúceho projektu
Anotácia rozhodujúcich vedeckých, výskumných a odborných prác dokumentujúca odbornú spôsobilosť vedúceho projektu, odporučenie významného odborníka v danej oblasti o odbornej spôsobilosti vedúceho projektu a ďalšie doklady podporujúce spôsobilosť vedúceho projektu - patenty, pedagogická prax, výsledky z realizácie rozhodujúcich výskumných projektov a pod..
V ......................................, dňa ...................
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa