Príloha č. 2

k zákonu č. .../2012 Z. z.

Žiadosť o poskytnutie dotácie

Názov poskytovateľa dotácie: Ministerstvo hospodárstva Slovenskej republiky Evidenčné číslo

(doplní ministerstvo)

Názov programu: Podpora rozvoja občianskych združení v oblasti ochrany spotrebiteľa

Názov projektu:

Údaje identifikujúce žiadateľa

Názov žiadateľa ..................................................................................................................

Právna forma ..................................................................................................................

IČO ..........................................................................................................

Číslo a dátum registrácie na Ministerstve vnútra Slovenskej

republiky .......................................................................................................................

.................

Sídlo

(adresa) ..........................................................................................................................

..............

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Číslo telefónu ................................................. Číslo faxu .............................................

E-mailová adresa .........................................................

Štatutárny orgán (štatutárni zástupcovia)

Meno a priezvisko, titul, funkcia......................................................................................................

Číslo telefónu ................................................. Číslo faxu............................................

Kontaktná adresa...........................................................................................................

Predchádzajúce skúsenosti s prácou v oblasti ochrany spotrebiteľa (doterajšie skúsenosti a

dĺžka práce) .............................................................................................

Bankové spojenie

Číslo účtu ......................................................................................................................

Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky ...........................................................

Informácie o aktivitách žiadateľa

1. Stručná charakteristika žiadateľa

a) Počet členov združenia podľa stavu k 31. decembru predchádzajúceho kalendárneho

roka ...........................................

b) Pôsobnosť združenia – miestna, krajská, celoslovenská,

medzinárodná .................................................................................................................

c) Zameranie (špecializácia) združenia a rozsah jeho činností a stručný popis

činností ....................................................................................................................

2. Rozpočet združenia na rok, na ktorý požaduje dotáciu .....................

3. Aktivity združenia v troch rokoch predchádzajúcich roku podľa bodu 2.

a) realizované projekty: názov projektu, termín realizácie, zdroje na jeho realizáciu,

čerpanie prostriedkov zo štátneho rozpočtu, vlastný vklad

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

b) výsledky realizovaných projektov a ich stručná

charakteristika ...............................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Projekt

1. Názov projektu, jeho charakteristika a ciele ..................................................................

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Čas realizácie projektu od - do .......................................................................................

3. Miesto realizácie projektu ....................................................................

4. Rozpočet projektu ..........................................................................................................

5. Organizačné, technické a personálne zabezpečenie realizácie projektu ........................

6. Význam a prínos projektu ..............................................................................................

7. Nadväznosť na súčasné a predchádzajúce aktivity

....................................................................................................................

8. Požadovaná výška dotácie zo štátneho rozpočtu

....................................................................................................................

D. Vyhlásenie žiadateľa

Štatutárny orgán vyhlasuje, že na predložený projekt alebo jeho časť občianske združenie nežiadalo finančný príspevok zo štátneho rozpočtu a prostriedkov Európskej únie, z rozpočtu iného orgánu verejnej správy alebo inej osoby hospodáriacej s prostriedkami štátneho rozpočtu.

Štatutárny orgán potvrdzuje, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti a v jej prílohách sú

pravdivé.

Štatutárny orgán vyhlasuje, že žiadosť a projekt schválil a odsúhlasil ich predloženie

ministerstvu.

V ................................ dňa .............................. Odtlačok pečiatky a podpis