Príloha č

Príloha č. 1

k zákonu č. ... /2012 Z. z.

Žiadosť o poskytnutie dotácie podľa

§ 2 písm. e) zákona o poskytovaní dotácií v pôsobnosti Ministerstva hospodárstva Slovenskej republiky

ČASŤ 1: Identifikácia žiadateľa

Názov obce alebo vyššieho územného celku

Okres

Kraj

Adresa

IČO

Mená a priezviská a funkcie osôb oprávnených konať za obec alebo vyšší územný celok

Číslo telefónu, faxu, e-mailová adresa

ČASŤ 2: Údaje o investorovi / investoroch*

Názov /meno a priezvisko investora

Adresa

Výška investície v eurách

Počet novovytvorených pracovných miest

* ak je to potrebné doplňte údaje o ďalších investoroch

ČASŤ 3: Stavebné objekty, na ktoré žiadateľ žiada dotáciu

Žiadateľ uvedie výšku dotácie, o ktorú žiada a jednotlivé stavebné objekty/inžinierske siete/práce/pozemky/projektovú dokumentáciu. Názvy a údaje stavebných objektov/inžinierskych sietí musia byť totožné s údajmi v stavebnom povolení.

Názov SO/IS *)

Výška požadovanej dotácie v eurách bez DPH

Výška DPH v eurách

Výška požadovanej dotácie v eurách s DPH

Spolu v eurách

*)Poznámka: SO – stavebný objekt, IS – inžinierske siete – viď § 7 ods. 1 písm. a) až j) zákona

Názov prác, výkup pozemkov, názov projektovej dokumentácie**)

Výška požadovanej dotácie v eurách bez DPH

Výška DPH v eurách

Výška požadovanej dotácie v eurách s DPH

Spolu v eurách

**) Poznámka: Práce, výkup pozemkov a projektová dokumentácia – viď § 7 ods. 1 písm. k) až n) zákona

Názov nefunkčnej nehnuteľnosti, výkup pozemkov pod touto nehnuteľnosťou ***)

Výška požadovanej dotácie v eurách bez DPH

Výška DPH v eurách

Výška požadovanej dotácie v eurách s DPH

Spolu v eurách

***) Poznámka: Odkúpenie nefunkčnej, nevyužitej nehnuteľnosti v zóne vyčlenenej územným plánom obce pre priemyselnú výrobu, rekonštrukcia priemyselnej nehnuteľnosti, výkup pozemkov pod nevyužitou, nefunkčnou nehnuteľnosťou, – viď § 7 ods. 1 písm. o) až r) zákona

Príloha k žiadosti: Mandátna zmluva podľa § 10 ods. 6 písm. g)

Výška nákladov v eurách pre obchodnú spoločnosť založenú ministerstvom zabezpečujúcu realizáciu účelu, na ktorý sa dotácia poskytuje, vyplývajúceho z mandátnej zmluvy podľa

§ 10 ods. 6 písm.

ČASŤ 4: Odvetvový aspekt

Žiadateľ odpovie áno/nie, nehodiace sa škrtnite a v odrážkach uvedie stručné zameranie investície

Výroba + Montáž

High – tech

Podporné činnosti

Výskumné a vývojové centrá

Uveďte zameranie investície

áno nie

* Typ investície (projektu):

A – priemyselná výroba: investičné projekty zavádzajúce novú výrobu a montáž komponentov a finálnych produktov, prípadne opravy.

B – strategické investície v high – tech sektoroch so sieťovými externalitami, napríklad informačné a komunikačné technológie ICT, biotechnológie, nanotechnológie – centrá strategických služieb, centrá zdieľaných služieb, napríklad centralizácia podporných činností, finančná správa, ľudské zdroje, ICT, marketing, predaj, účtovníctvo, zákaznícke centrá a centrá technickej podpory, centrá zabezpečujúce obsluhu zákazníkov prostredníctvom telefónu, faxu, e-mailu, internetu.

C – výskumné a vývojové centrá, technologické centrá, centrá technického rozvoja: výskumná a vývojová činnosť, ktorá nie je priamo napojená, resp. spojená s priemyslom alebo obchodnou činnosťou, resp. vývoj nových výrobkov, procesov a služieb, ktoré zabezpečia významné zlepšenie existujúcich výrobkov, procesov a služieb

Žiadateľ uvedie v odrážkach stručný popis investora a zameranie investície:

....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................