Príloha č. 1
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu rozvoja sociálnych služieb a dotácie na podporu vykonávania opatrení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa
Názov žiadateľa; meno, priezvisko, titul, dátum narodenia, ak je žiadateľom fyzická osoba
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu*
*nevypĺňa sa, ak je žiadateľom fyzická osoba
**miesto trvalého pobytu alebo prechodného pobytu, ak je žiadateľom fyzická osoba
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z.; napr. § 3 ods. 1 písm. h)]
2.9. Udržateľnosť aktivít a činností
(Stručne sa opíše spôsob, akým sa zabezpečí udržateľnosť aktivít a činností po skončení financovania dotáciou, prípadne aké ďalšie aktivity a činnosti budú nadväzovať, ako sa využijú výstupy v ďalších troch rokoch a ako bude finančne zabezpečená udržateľnosť aktivít a činností.)
3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné, finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú, a aktivity a činnosti, na ktoré sa žiada o dotáciu, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa/fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba
Príloha č. 2
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k plneniu školských povinností dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Identifikácia materskej školy alebo základnej školy
Názov materskej školy alebo základnej školy
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Celkový počet detí, ktoré navštevujú prípravnú triedu
materskej školy alebo základnú školu ku dňu podania žiadosti
Z toho počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu
Celková požadovaná suma dotácie
Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 3
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu výchovy k stravovacím návykom dieťaťa ohrozeného sociálnym vylúčením
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Identifikácia materskej školy alebo základnej školy
Názov materskej školy alebo základnej školy
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Celkový počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu, z celkového počtu detí, ktoré navštevujú materskú školu alebo základnú školu ku dňu podania žiadosti
počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie len obedu
počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie len iného jedla
počet detí, na ktoré žiadateľ žiada o dotáciu na zabezpečenie stravy (obed a iné jedlo)
Celková požadovaná suma dotácie
Cena stravného lístka ku dňu podania žiadosti (obed)
Cena stravného lístka ku dňu podania žiadosti (iné jedlo)
Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 4 k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na zabezpečenie výkonu osobitného príjemcu
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Celkový počet poberateľov dávky a príspevkov a s nimi spoločne posudzovaných fyzických osôb a/alebo poberateľov štátnej sociálnej dávky, ku dňu podania žiadosti, na ktorých obec žiada o dotáciu
počet poberateľov a fyzických osôb, ktorým sa dávka a príspevky a/alebo štátna sociálna dávka poskytujú vo vecnej forme
počet poberateľov a fyzických osôb, ktorým sa dávka a príspevky a/alebo štátna sociálna dávka poskytujú v peňažnej forme
Celková požadovaná suma dotácie
Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 5
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu rekondičných aktivít
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z.; napr. § 6 ods. 1 písm. a), § 6 ods. 2 písm. b) alebo § 6 ods. 2 písm. f)]
2. Informácie o uskutočňovaní aktivít súvisiacich s poskytnutím dotácie
2.1. Cieľ/Ciele uskutočňovaných aktivít
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)
(Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa budú uskutočňovať alebo zabezpečovať aktivity súvisiace s účelom, na ktorý sa žiada dotácia, a odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)
* nevypĺňa žiadateľ, ktorý žiada o dotáciu podľa §6 ods. 1 písm. b)
Mzda alebo plat zamestnanca*
Odmena zamestnanca * z mimopracovného pomeru
(dohoda o vykonaní práce a dohoda o pracovnej činnosti)
Poistné a príspevok do poisťovní*
Iné (hradené len z vlastných alebo iných zdrojov)
3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné, finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú, a aktivity, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 6
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu členstva v medzinárodnej organizácii v sociálnej oblasti
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. napr. § 7 ods. 1 písm. a) až c)]
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov v predchádzajúcich troch rokoch
Názov subjektu, ktorý poskytol finančné prostriedky
Účel poskytnutia finančných prostriedkov
Výška poskytnutých finančných prostriedkov
Rok poskytnutia finančných prostriedkov
2. Informácie o aktivitách a činnostiach súvisiacich s poskytnutím dotácie
2.1. Cieľ/Ciele aktivít a činností
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)
3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné, finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú, a aktivity a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 7
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu edičnej činnosti
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. napr. § 8 ods. 1 písm. a), ods. 2 písm. a) a e)]
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov v predchádzajúcich troch rokoch
Názov subjektu, ktorý poskytol finančné prostriedky
Účel poskytnutia finančných prostriedkov
Výška poskytnutých finančných prostriedkov
Rok poskytnutia finančných prostriedkov
2. Informácie o činnostiach súvisiacich s poskytnutím dotácie
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)
3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné, finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú, a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V ..................................... dňa .............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa
Príloha č. 8
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci podľa
§ 9 ods. 1 a 2 – fyzické osoby
Meno, priezvisko žiadateľa a dátum narodenia
Adresa trvalého alebo prechodného pobytu (ulica, číslo)
Účel, na ktorý sa žiada dotácia (napr. zariadenie domácnosti, ošatenie...)
Čestné vyhlásenie
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky použijem na účel, na ktorý budú poskytnuté.
V ............................ dňa......................
.....................................
Príloha č. 9
k vyhláške č. 22/2011 Z. z.
v znení vyhlášky č. .../2012 Z. z.
(Vzor)
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu humanitárnej pomoci podľa
§ 9 ods. 3 a 4 zákona – právnické osoby
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu
Označenie účelu, na ktorý sa žiada dotácia [uvedie sa konkrétne ustanovenie zákona č. 544/2010 Z. z. a výstižný účel humanitárnej pomoci ]
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi zo štátnych zdrojov v predchádzajúcich troch rokoch
Názov subjektu, ktorý poskytol finančné prostriedky
Účel poskytnutia finančných prostriedkov
Výška poskytnutých finančných prostriedkov
Rok poskytnutia finančných prostriedkov
2. Informácie o aktivitách a činnostiach súvisiacich s poskytnutím dotácie
2.1. Cieľ/Ciele aktivít a činností
(Uvedie sa konkrétny cieľ podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)
3. Čestné vyhlásenie štatutárneho orgánu žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé, presné a úplné, finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú, a aktivity a činnosti, ktoré sú predmetom žiadosti, nebudú duplicitne financované vo výške poskytnutých finančných prostriedkov z iných zdrojov.
V ..................................... dňa.............................
Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa