Vydávajúci orgán/Issuing Authority:  
Potvrdenie/preukaz o pôvode exemplára  
Certificate  
č./No:  
Príloha č./Annex No.  
Pečiatka  
Pečiatka  
Fotografia exemplára  
Pečiatka  
Pečiatka  
Táto príloha je neoddeliteľnou súčastou originálu potvrdenia/preukazu o pôvode exemplára.  
This annex is an integral part of and is valid only with the authorized original of relevant certificate only.  
Meno vydávajúceho úradníka  
Miesto a dátum  
Podpis a pečiatka  
Name of issuing official  
Place and Date  
Signature and Stemp  
Pokyny pre tlač formuláru a prilepenie fotografie  
Minimálny rozmer fotografie je 9x13 cm, technicky dokonalá (ostrá, farebne verná). Fotografovaný  
exemplár musí vypĺňať 80 % plochy fotografie. Nalepená fotografia musí byť v rohoch označená  
pečiatkou vydávajúceho orgánu s presahom na formulár s výnimkou prípadu, keď je fotografia  
vytlačená priamo na formulári. Papier na ktorom je formulár je biely, bez gilošového vzoru.  
Pokyny pre dodatočnú aktualizáciu fotografie  
V prípade dodatočnej aktualizácie fotografie sa pôvodné prílohy so starými fotografiami neodstránia.  
Nová príloha s aktuálnoou fotografiou sa len doplní.