1

Vzor

Žiadosť o poskytnutie dotácie

Príloha k zákonu č. ..../2010

A.

Identifikačné údaje žiadateľa

1.

Názov

2.

Právna forma

3.

Číslo a dátum registrácie

žiadateľa podľa § 3 písm. a) až c)

4.

Predmet činnosti

Druh poskytovaných služieb

Počet platených zamestnancov

5.

Sídlo

(názov ulice, orientačné/súpisné číslo, názov obce, PSČ)

6.

Kontaktné údaje žiadateľa

(telefónne číslo, číslo faxu, e-mailová adresa )

Internetová adresa

7.

IČO

DIČ

Bankové spojenie

(číslo účtu, kód banky, obchodné meno banky alebo pobočky zahraničnej banky)

8.

Štatutárny zástupca

Meno, priezvisko titul a funkcia

2

B.

Účel dotácie podľa § 2

1.

Doba realizácie

Od

do

2.

Bola na uvedený účel poskytnutá dotácia zo štátneho rozpočtu v minulom rozpočtovom roku

áno*

suma v eur

nie*

Názov poskytovateľa dotácie

3.

Základný zámer a stručný popis účelu dotácie

4.

Meno, priezvisko titul,telefónne číslo spracovateľa žiadosti

5.

Počet zamestnancov realizujúcich účel dotácie

6.

Základné údaje o plánovaných výdavkoch

na príslušný

Celkové predpokladané výdavky v sume

eur

rozpočtový rok

z toho

bežné výdavky v zatriedení podľa osobitného predpisu7)

rozpočtované

z toho

osobné náklady: z toho

mzdové výdavky

Poistné a príspevky do poisťovaní

cestovné náhrady

výdavky na energie, poštové a telekom. služby a komunikačnej infraštruktúry

materiálové výdavky

dopravné

rutinná a štandardná údržba

nájomné

služby

kapitálové výdavky v zatriedení podľa osobitného predpisu7)

z toho

obstarávanie strojov, prístrojov, zariadení, techniky a náradia

obstarávanie dopravných prostriedkov

rekonštrukcia a modernizácia strojov a zariadení

realizácia stavieb a ich technického zhodnotenia

* nehodiace sa prečiarkne

7) Opatrenie Ministerstva financií Slovenskej republiky z 8. decembra 2004 č. MF/010175/2004-42, ktorým sa ustanovuje druhová klasifikácia,

organizačná klasifikácia a ekonomická klasifikácia rozpočtovej klasifikácie (oznámenie č. 690/2004 Z.z.) v znení neskorších predpisov.

3

7.

Dotácia zo štátneho rozpočtu požadovaná v sume

Eur

z toho

dotácia na bežné výdavky7) (prevádzková dotácia)

z toho

osobné náklady: z toho

mzdové výdavky

poistné a príspevky do poisťovaní

cestovné náhrady

výdavky na energie, poštové a telekom. služby a komunikačnej infraštruktúry

materiálové výdavky

dopravné

rutinná a štandardná údržba

nájomné

služby

dotácia na kapitálové výdavky7) (investičná dotácia)

z toho

obstarávanie strojov, prístrojov, zariadení, techniky a náradia

obstarávanie dopravných prostriedkov

rekonštrukcia a modernizácia strojov a zariadení

realizácia stavieb a ich technického zhodnotenia

8.

Finančné prostriedky získané z iných zdrojov

v %

v sume

eur

9.

Finančné prostriedky z vlastných zdrojov

v %

v sume

eur

10.

Údaje o príjmoch a výdavkoch žiadateľa v predchádzajúcom kalendárnom roku

Celkové príjmy v sume

Príjmy z predmetu činnosti

Príspevky z verejného rozpočtu

Príjmy z členských príspevkov

Ďalšie píjmy

Dary nadácií, z podnikateľskej sféry pod.

Úvery, pôžičky

Príjmy žiadateľa podľa § 3 písm. d)

Celkové výdavky v sume

4

Podľa zákona č. 428/2005 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním osobných údajov a so

zverejnením údajov:

názov žiadateľa,

sídlo,

IČO,

účel dotácie,

celkový rozpočet

požadovaná a schválená suma poskytnutej dotácie.

Zároveň vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V ................................ dňa ...................

Meno a priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis štatutárneho zástupcu