Príloha č. 2

k zákonu č. .../2010 Z. z.

VZOR

Žiadosť o poskytnutie dotácie žiadateľovi, ktorým je fyzická osoba - nepodnikateľ

1.

Meno a priezvisko žiadateľa

2.

Adresa žiadateľa

3.

Číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa

4.

Bankové spojenie

A K T I V I T A (projekt)

1.

Názov aktivity / projektu

2

Účel

(popis aktivity alebo projektu/

účel jeho realizácie max. na 300 znakov)

3.

Odborný garant

(meno, priezvisko a titul)

4.

Pracovisko odborného garanta

(názov a adresa pracoviska)

5.

Termín realizácie

6.

Miesto realizácie

7.

Celkové náklady v eurách

8.

Finančné prostriedky z iných zdrojov žiadateľa v eurách

z toho:

-finančné prostriedky z vlastných zdrojov

-finančné prostriedky z úveru

-finančné prostriedky z ďalších zdrojov

9.

Požadovaná výška dotácie

v eurách

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

Vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním a zverejnením osobných údajov podľa zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, a to týchto údajov: meno a priezvisko žiadateľa, adresa žiadateľa. Tento súhlas platí počas celej doby spracovania a je možné odvolať ho písomne.

V ............................................ dňa ......................

Počet príloh

Meno a priezvisko, podpis žiadateľa