Príloha č. 1k zákonu č. .../2010 Z. z.
VZOR
ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE DOTÁCIE NA PROJEKT VÝSKUMU A VÝVOJA V OBLASTI ZDRAVOTNÍCTVA
Dátum doručenia žiadosti
(miesto pre úradný záznam)
Žiadateľ – právnická osoba (názov)
Žiadateľ – fyzická osoba - podnikateľ
(meno a priezvisko)
Právnická osoba - sídlo
Fyzická osoba – podnikateľ - adresa trvalého pobytu a miesto podnikania (ulica, číslo, PSČ, obec)
Právna forma žiadateľa, ak je žiadateľom právnická osoba
Dátum registrácie /zriadenia
Štatutárny zástupca žiadateľa (meno a priezvisko, funkcia)
Kontaktná osoba
(telefón, fax, e-mail)
Zriaďovateľ/zakladateľ, ak je žiadateľom právnická osoba (názov alebo meno a priezvisko a adresa sídla, miesto podnikania alebo adresa trvalého pobytu)
Bankové spojenie žiadateľa
(číslo účtu v banke alebo pobočke zahraničnej banky)
Celkový rozpočet projektu v eurách
Spolufinancovanie v eurách
Suma požadovanej dotácie v eurách
Dĺžka trvania projektu, predpokladaný začiatok a koniec projektu
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.
Vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním a zverejnením osobných údajov podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, a to týchto údajov: meno a priezvisko/názov žiadateľa, adresa sídla alebo miesto podnikania, IČO.
V ......................................... dňa ...........................
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa