Príloha č. 4

k zákonu č. .../2010 Z. z.

VZOR

Žiadosť o poskytnutie dotácie žiadateľovi, ktorým je právnická osoba

1.

Názov žiadateľa

2.

Právna forma žiadateľa

3.

IČO žiadateľa

4.

Predmet činnosti žiadateľa

5.

Adresa žiadateľa

6.

Číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa

7.

Bankové spojenie

8.

Štatutárny orgán

(meno, priezvisko, štatutárneho orgánu alebo člena štatutárneho orgánu oprávneného konať za právnickú osobu)

A K T I V I T A (projekt)

1.

Názov aktivity / projektu

2

Účel

(popis aktivity alebo projektu/

účel jeho realizácie max. na 300 znakov)

3.

Odborný garant

(meno, priezvisko a titul)

4.

Pracovisko odborného garanta

(názov a adresa pracoviska)

5.

Termín realizácie

6.

Miesto realizácie

7.

Celkové náklady v eurách

8.

Finančné prostriedky z iných zdrojov žiadateľa

v eurách

z toho:

-finančné prostriedky z vlastných zdrojov

-finančné prostriedky z úveru

-finančné prostriedky z ďalších zdrojov

9.

Požadovaná výška dotácie

v eurách

V ............................................ dňa ......................

Počet príloh

Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa alebo člena štatutárneho orgánu oprávneného konať za právnickú osobu a odtlačok pečiatky