Príloha č. 1b k zákonu č. ... /2010 Z. z. Vzor
Žiadosť o poskytnutie dotácie
( žiadateľ podľa § 3 ods.1 písm. l )
Žiadateľ (meno a priezvisko fyzickej osoby, ktorá žiada dotáciu a bude realizátorom projektu)
Adresa žiadateľa ( mesto alebo obec, PSČ, ulica a číslo)
Dátum narodenia fyzickej osoby
Číslo občianskeho preukazu
Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, číslo účtu a kód banky
Kontaktná osoba (meno, priezvisko, titul osoby zodpovednej za realizáciu projektu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa)
Stručné zdôvodnenie žiadosti
Výška požadovanej dotácie v eurách
Podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním osobných údajov a so zverejnením nasledovných údajov: názov žiadateľa, adresa, IČO, názov projektu, celkový rozpočet projektu, požadovaná dotácia. Zároveň vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.
V , dňa
Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok úradnej pečiatky žiadateľa