Príloha č. 1a k zákonu č. ... /2010 Z. z.

Vzor

Žiadosť o poskytnutie dotácie

( žiadateľ podľa § 3 ods.1 písm. a až k a písm. m )

Názov projektu

Žiadateľ (obchodné meno právnickej osoby alebo podnikateľa, ktorí žiadajú dotáciu a budú realizátorom projektu)

Adresa žiadateľa ( mesto alebo obec, PSČ, ulica a číslo)

Právna forma žiadateľa *

Predmet činnosti žiadateľa (stručne sa uvedie predmet činnosti žiadateľa)*

Vznik právnickej osoby (uvedie sa miesto, dátum a číslo registrácie alebo zriaďovateľskej listiny právnickej osoby alebo podnikateľa)*

IČO a DIČ žiadateľa

Štatutárny zástupca žiadateľa ( meno, priezvisko, titul, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa )

Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, číslo účtu a kód banky

Kontaktná osoba (meno, priezvisko, titul osoby zodpovednej za realizáciu projektu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa)

Stručné zdôvodnenie žiadosti

Výška požadovanej dotácie v eurách

Podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním osobných údajov a so zverejnením nasledovných údajov: názov žiadateľa, adresa, IČO, názov projektu, celkový rozpočet projektu, požadovaná dotácia. Zároveň vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V , dňa

Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa

Odtlačok úradnej pečiatky žiadateľa

*Neuvádza sa, ak žiadateľom je obec alebo vyšší územný celok.