Dôvodová správa

A. Všeobecná časť

Počet sporov medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (ďalej len poskytovateľ) a zdravotnými poisťovňami (ďalej len poisťovňa) narastá a súčasný stav legislatívny neumožňuje ich spravodlivé a rýchle riešenie. Týmto návrhom chceme zvýšiť počet spravodlivých rozhodnutí v sporoch o oprávnenosti úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, o terapeutickom postupe a o plnení indikátorov kvality, ktoré bude môcť urobiť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len úrad). Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa bude môcť obrátiť na úrad aj v spore o rozsah zdravotnej starostlivosti alebo výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ak sú tieto v zmluve so zdravotnou poisťovňou resp. v jej návrhu o 10% a viac nižšie ako v predchádzajúcom období. Poskytovateľ tak bude môcť urobiť vtedy, ked poisťovňa tak učinila bez predchádzajúcej dohody.

V súčasnosti neexistuje efektívna možnosť pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti dovolať sa rýchlejšieho rozhodnutia v spore s poisťovňou o reálnej potrebe liečby, hospitalizácie, respektíve transportu pacienta ako je súdny proces. Pritom úrad je inštitúcia, ktorá by mohla a mala takéto spory riešiť. Úrad potrebuje ku takémuto rozhodovaniu čiastočné personálne posilnenie a možnosť spolupracovať so znalcami, ktorí by boli honorovaní na základe zákona o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch č. 382/2004. Náklady na ich honorovanie navrhujeme kryť z výnosu pokút, ktoré vyplynú z tejto rozhodcovskej činnosti tak, že zvýšené náklady nebudú mať dopad na štátny rozpočet. Celý proces sporu by bol sankcionovateľný a pokuty vynesené úradom by boli jeho príjmom. Rozhodnutie Úradu by bolo konečné a záväzné.

V súčasnosti je bežné, že zdravotná poisťovňa neuhradí faktúry za poskytnutú zdravotnú starostlivosť jej poistencom aj viac ako rok od jej poskytnutia napriek tomu, že sú uznané ako oprávnené jej revíznymi lekármi. V návrhu zákona ukladáme povinnosť poisťovne uhradiť poskytovateľovi náklady spojené s liečbou, pokiaľ revízny lekár poisťovne ich oprávnenosť uznal. Termíny na úhradu si musia poskytovatelia a poisťovne dohodnúť v zmluve.

Revíznym lekárom navrhujeme zvýšiť kompetencie a zodpovednosť tak, že budú mať možnosť vstupovať do liečebného procesu. V takom prípade však preberajú zodpovednosť za svoje rozhodnutia. Tým by sa zvýšila kvalita revízneho procesu oproti súčasnému stavu, kedy sa kontrola vykonáva ex post a často len na základe formálnych vonkajších znakov nepodstatných pre liečebný proces. Navrhujeme zvýšiť správny fond poisťovne z 3,5 na 3,6 %, aby sa tak získali

finančné prostriedky na odmeňovanie najkvalitnejších revíznych lekárov.

Navrhujeme, aby o námietke zaujatosti revízneho lekára rozhodoval úrad v prípade sporu, a nie len samotná poisťovňa, ktorej sa námietka dotýka. Postup je podobný ako pri namietaní zaujatosti sudcu, kedy o jeho zaujatosti nerozhoduje príslušný súd, ale nadriadený súd.

Navrhujeme tiež rozšíriť skupinu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými je zdravotná poisťovňa povinná podpísať zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti o poskytovateľov špecializovanej gynekologickej a zubno – lekárskej ambulantnej zdravotnej starostlivosti z dôvodu zabezpečenia dostupnosti gynekologickej a stomatologickej zdravotnej starostlivosti. V prípade gynekologickej ambulantnej starostlivosti sa môže tiež vyskytnúť eticko – medicínsky problém v období gravidity a popôrodnej starostlivosti pri nezazmluvnení poskytovateľa.

B. Osobitná časť

K bodu 1

Navrhovaná zmena ustanovuje povinnosť zdravotnej poisťovni uhradiť uznanú zdravotnú starostlivosť.

K bodu 2

Zdravotná poisťovňa sa môže v prípadnom spore s poskytovateľom o oprávnenosti úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, o terapeutickom postupe alebo o plnení indikátorov kvality obrátiť na úrad prostredníctvom písomných námietok o rozhodnutie sporu. Rozhodnutie úradu je konečné a záväzné.

K bodu 3

Navrhujeme zvýšiť správny fond poisťovne o 0,1 %, aby mohla zaplatiť kvalitných revíznych lekárov, nakoľko v súčasnosti je ich počet alarmujúco nízky.

K bodu 4

Rozširuje sa povinnosť zdravotnej poisťovne uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj s každým poskytovateľom špecializovanej gynekologickej a zubno – lekárskej ambulantnej zdravotnej starostlivosti ak má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom.

K bodu 5

Neplnenie indikátorov kvality môže byť dôvodom na vypovedanie zmluvy poskytovateľovi. V súčasnosti môže takéto rozhodnutie prijať poisťovňa takmer jednostranne. Navrhuje sa, aby tak mohla urobiť len vtedy, ak v prípadnom spore rozhodol úrad v prospech poisťovne.

K bodu 6

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa môže obrátiť na úrad v prípade sporu so zdravotnou poisťovňou o oprávnenosti úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, o terapeutickom postupe alebo o plnení indikátorov kvality. Ak je rozsah zdravotnej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, resp. v jej návrhu o 10 % a viac nižší ako v predchádzajúcom období, môže sa poskytovateľ proti takejto zmluve odvolať na úrad. Ak je výška úhrady za zdravotnú starostlivosť v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, resp. v jej návrhu o 10 a viac % nižšia ako v predchádzajúcom období, môže sa poskytovateľ proti takejto zmluve odvolať na úrad. Rozhodnutie úradu v týchto sporoch je konečné a záväzné. Poskytovateľ tak môže v obidvoch prípradoch urobiť vtedy, ak poisťovňa k tomuto kroku pristúpila bez predchádzajúcej dohody.

K bodu 7

Návrh ustanovuje právo revíznym lekárom vstupovať do liečebného procesu, a tak aktívne ovplyvňovať terapeutický postup, za ktorý však v takomto prípade preberajú zodpovednosť.

K bodu 8 a 9

V prípade námietky o zaujatosti poverenej osoby zastupujúcej poisťovňu rozhodne s konečnou platnosťou úrad a nie samotná poisťovňa.

K bodu 10

Určujú sa lehoty na rozhodnutie úradu v sporoch medzi poskytovateľom a poisťovňou. Rozhodnutie úradu je konečné a záväzné.

K bodu 11 až 13

Nerešpektovanie rozhodnutia úradu poisťovňou alebo poskytovateľom bude sankcionované. Výnosy z pokút uložených pri riešení sporov medzi poskytovateľmi a poisťovňami budú príjmom úradu z dôvodu kompenzácie zvýšených administratívnych nákladov na rozhodovanie sporov.