Príloha č. 9 k vyhláške č. ... /2008 Z. z.
Čestné vyhlásenie posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel
I.
VZOR
1.
2.
3.
4.
a)žiadam o udelenie vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny:
b)som držiteľom vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny:
5. Vyhlasujem, že1
a) sa cítim psychicky zdravý/zdravá2 a že nie som si vedomý/vedomá2, že mám stav, poruchu alebo chorobu, ktoré by negatívne ovplyvňovali alebo vylučovali moju psychickú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla,
b) sa necítim psychicky zdravý/zdravá2, mám nasledovné psychické problémy3:
c) sa cítim psychicky zdravý/zdravá2, ale mám nižšie uvedený stav, poruchu alebo chorobu
3
:
d) užívam pravidelne tieto lieky
3
:
f) užívam/užíval2 som pravidelne/nepravidelne2 tieto návykové látky
3
:
i) bezprostredne pred vyšetrením som neužil/a alkoholické nápoje alebo návykové, psychotropné látky:
j) za posledný rok neabsolvoval psychologické vyšetrenie so záverom nespôsobilý na vedenie motorového vozidla,
k) na psychologické vyšetrenie som sa dostavil v dobrom psychickom a fyzickom stave, nie som momentálne práce neschopný, nevykonával som nočnú prácu a necítim sa vyčerpaný alebo inak unavený,
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú úplné a pravdivé.
1 Zakrúžkujte možnosť, ktorá sa Vás týka, text v bode, ktoré sa Vás netýka prečiarknite
2 Nehodiace sa prečiarknite
3 Uveďte, pri nedostatku miesta uveďte „viď príloha“ a pokračujte na zvláštnom liste
2
6.
7.
II.
3
Forma, obsah a spôsob vypĺňania čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychologickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel
(1)Úvodná časť čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel (ďalej len „čestné vyhlásenie posudzovanej osoby“) sa vyplňuje podľa predtlače nasledovne:
1.meno a priezvisko vodiča,
2.dátum narodenia vodiča,
3.adresa trvalého alebo prechodného pobytu
4.
a)uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení o udelenie ktorých posudzovaná osoba žiada,
b)uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení, ktorých je posudzovaná osoba držiteľom.
(2)Bod 5 čestného vyhlásenia posudzovanej osoby sa vyplňuje podľa poznámok k jednotlivým položkám.
(3) V bode 6 sa uvedie miesto a dátum spísania čestného vyhlásenia, bod 7 je vyhradený pre podpis posudzovanej osoby podávajúcej čestné vyhlásenie.