Príloha č. 4 k vyhláške č. ... /2008 Z. z.

Čestné vyhlásenie posudzovanej osoby vo vzťahu k jej zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel

I.

VZOR

1.

2.

3.

4.

a)žiadam o udelenie vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny:

b)som držiteľom vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny:

c) som vodič skupiny

5. Vyhlasujem, že1

a) sa cítim zdravý/zdravá2 a že nie som si vedomý/vedomá2, že mám stav, poruchu alebo chorobu, ktoré by negatívne ovplyvňovali alebo vylučovali moju zdravotnú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla

b) sa necítim zdravý/zdravá2, mám nasledovné zdravotné problémy3:

c) sa cítim zdravý/zdravá2, ale mám nižšie uvedený stav, poruchu alebo chorobu

3

:

d) užívam pravidelne tieto lieky

3

:

f) užívam/užíval2 som pravidelne/nepravidelne2 tieto návykové látky

3

:

1 Zakrúžkujte možnosť, ktorá sa Vás týka, text v bode, ktoré sa Vás netýka prečiarknite

2 Nehodiace sa prečiarknite

3 Uveďte, pri nedostatku miesta uveďte „viď príloha“ a pokračujte na zvláštnom liste

Vyhlasujem, že, že uvedené údaje sú úplné a pravdivé.

6.

7.

II.

Forma, obsah a spôsob vypĺňania čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel

(1)Úvodná časť čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel (ďalej len „čestné vyhlásenie posudzovanej osoby“) sa vyplňuje podľa predtlače nasledovne:

1.meno a priezvisko vodiča,

2.dátum narodenia vodiča,

3.adresa trvalého alebo prechodného pobytu

4.

a)uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení o udelenie ktorých posudzovaná osoba žiada,

b)uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení, ktorých je posudzovaná osoba držiteľom,

c)uvedie sa skupina do ktorej posudzovaná osoba patrí v zmysle § 29 ods. 1 vyhlášky,

(2)Bod 5 čestného vyhlásenia posudzovanej osoby sa vyplňuje podľa poznámok k jednotlivým položkám.

(3) V bode 6 sa uvedie miesto a dátum spísania čestného vyhlásenia, bod 7 je vyhradený pre podpis posudzovanej osoby podávajúcej čestné vyhlásenie.