Poučenie a písomný informovaný súhlas pacienta
v zmysle § 6 zákona č. 576/2004, Z. z.
Meno, priezvisko a dátum narodenia osoby, ktorej sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť:
.............................................................................................................................................................
Na základe vyšetrenia vyššie uvedenej osoby vzhľadom na novovzniknuté ťažkosti, prípadne nové prejavy ochorenia osoby bola(i) stanovená(é) diagnóza(y) (prípadne sa uvedenie aj predoperačná diagnóza) *
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Navrhovaný (plánovaný) diagnosticko-liečebný postup, príp. navrhovaný výkon (napr. chirurgický, endoskopický, iný) *
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Dolu podpísaný(á) .................................................. potvrdzujem svojim podpisom, že lekárovi, ktorý ma vyšetril, som pri poskytnutí anamnestických údajov nezatajil(a) žiadne vážnejšie ochorenie, pre ktoré som sa v minulosti liečil(a), prípadne ktoré mi bolo v minulosti diagnostikované (v prípade potreby doplnenie závažných anamnestických údajov):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Zároveň svojim podpisom potvrdzujem, že som bol(a) počas dnešného lekárskeho vyšetrenia informovaný(á) o povahe môjho ochorenia, o dôvode, účele, spôsobe a možnostiach zdravotnej starostlivosti, ktorá mi má byť poskytnutá, vrátane diagnostických alebo liečebných postupov, prípadne potrebných zdravotných výkonov (napr. endoskopický zákrok, operácie a pod.) ako aj o možných následkoch a možných rizikách spojených s navrhovanou zdravotnou starostlivosťou.
Bol(a) som tiež poučený(á) o možnostiach voľby navrhovaných postupov, ako aj o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Poučenie mi bolo poskytnuté zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť.
Svojim podpisom potvrdzujem, že s navrhovaným liečebným postupom súhlasím - nesúhlasím**
V .............................................. dňa ...........................čas ............................
.................................................. .... ...............................................................
podpis a odtlačok pečiatky lekára podpis osoby, ktorej sa poskytuje
zdravotná starostlivosť
(prípadne jej zákonného zástupcu)
* vyplní ošetrujúci lekár v slovenskom jazyku
** nehodiace preškrtnúť“.“
Čl. II.
Tento zákon nadobúda účinnosť 1. januára 2008 s výnimkou § 2 ods. 22, § 12 ods. 3 a § 46 ods. 1 písm. l), ktoré nadobúdajú účinnosť 31. marca 2008.