Príloha č. 6

k zákonu č. .../2007 Z. z.

Individuálne hlásenie prenosnej choroby ošetrujúcimi lekármi r

O koľký prípad v rodine v epidemiologickej súvislosti ide: Dátum izolácie (deň, mesiac, rok): Kontakt s osobou, ktorá vykonávala epidemiologicky závažnú činnosť*: 1. áno 2. nieBol tejto osobe nariadený zvýšený zdravotný dozor*:1. áno 2. nieMiesto izolácie*:1.doma2.na infekčnom oddelení3.inde4.neizolovanýV prípade nemocničnej nákazykód zariadenia a oddelenia, v ktorom došlo k nákaze:Diagnóza pri prijatílatinský názov:kód MKCH:Meno a kód hlásiaceho lekára (pečiatka):Odoslané na RÚVZ v Dátum odoslania:

Meno: Priezvisko: Bydlisko(obec, ulica, číslo):Rodné číslo: Dátum narodenia: Zamestnanie (slovom): Názov a adresa kolektívneho zariadenia (slovom):Diagnóza latinský názov: kód MKCH:Obec ochorenia:Miesto nákazy:Dátum prvých príznakov (deň, mesiac, rok):Dátum hlásenia (deň, mesiac, rok):Klasifikácia prípadu*:1.možný2.pravdepodobný3.potvrdenýOčkovanie* (ak ide o nákazu preventabilnú očkovaním):1.kompletné (vzhľadom na vek):2.čiastočné (vzhľadom na vek):3.nevykonané:4.údaj o očkovaní nie je k dispozícii: * zakrúžkovať príslušnú možnosť