101

VZOR Príloha č. 3

k vyhláške č. /2007 Z. z.

ŽIADOSŤ O VZÁJOMNÉ UZNÁVANIE REGISTRÁCIE

Žiadateľ

Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Identifikačné číslo:

Názov prípravku, ktorý bude registrovaný vzájomným uznávaním, alebo prípravku, ku ktorému sa žiada registrácia použitia vzájomným uznávaním

Registračné číslo prípravku v SR

(pri žiadosti o registráciu použitia prípravku vzájomným uznávaním)

Názov prípravku v členskom štáte Európskej únie alebo v štáte, ktorý je zmluvnou stranou Dohody o Európskom hospodárskom priestore, ku ktorému sa žiada registrácia vzájomným uznávaním,

jeho registračné číslo,

a typ formulácie prípravku v členskom štáte Európskej únie alebo v štáte, ktorý je zmluvnou stranou Dohody o Európskom hospodárskom priestore

Členský štát Európskej únie alebo v štáte, ktorý je zmluvnou stranou Dohody o Európskom hospodárskom priestore, v ktorom je prípravok registrovaný

Výrobca prípravku alebo formulácie

Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Účinná látka

Obsah

Výrobca účinnej látky

Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Dátum :

Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis žiadateľa :