100

VZOR Príloha č. 2

k vyhláške č. .../2007 Z. z.

ŽIADOSŤ O REGISTRÁCIU PRÍPRAVKU NA OCHRANU RASTLÍN

ALEBO INÉHO PRÍPRAVKU

Úplnosť dokumentácie vyhlásená dňa

Žiadateľ

Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Držiteľ registrácie

Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídlaIČO:

DIČ:

IČ DPH:

Názov prípravku (v prípade iného prípravku uviesť aj typ prípravku, napr. zmáčadlo, apod.)

Typ formulácie podľa GIFAP

Výrobca prípravku Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Vlastník dokumentačného súboru údajov o prípravku Meno a priezvisko a adresa trvalého pobytu, alebo obchodné meno a adresa sídla

Názov účinnej látky

Obsah účinnej látky v prípravku

Výrobca účinnej látky a jeho adresa

Vlastník dokumentačného súboru údajov o účinnej látke

Balenie

1.

2.

3.

Veľkosť

Obsah (netto)

Typ obalového materiálu

Druh obalového materiálu

Dátum : Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a podpis: