B.

Nárok uplatňovaný z titulu väzenia zomrelého manžela /manželky/

/vypĺňajú iba žiadatelia, ktorí žiadajú o príplatok k vdovskému alebo vdoveckému dôchodku/

Rodné číslo zomrelého manžela:

Meno, priezvisko a titul zomrelého:

Dátum a miesto narodenia zomrelého:

Dátum úmrtia manžela:

Žiadam, aby príspevok k môjmu vdovskému – vdoveckému dôchodku */ bol priznaný za dobu manželovho /manželkinej/ väznenia /vrátane väzby/:

od

do

rozsudok bol zrušený

súdom v č.

súdom v č.

súdom v č.

Doklady týkajúce sa väzby ani rehabilitačné rozhodnutie nie je potrebné k žiadosti pripájať.

V nevyhnutných prípadoch budete vyzvaný/á k predloženiu týchto dokladov.

V ............................. dňa ...................... ..............................................

podpis žiadateľa /zástupcu/

*/ nehodiace sa preškrtnite

Poznámky Sociálnej poisťovne: