A

Nárok uplatňovaný z titulu vlastného väzenia

Žiadam, aby príspevok k môjmu starobnému – invalidnému - plnému invalidnému dôchodku */ bol priznaný za dobu môjho väznenia /vrátane väzby/:

od

do

rozsudok bol zrušený

súdom v č.

Doklady týkajúce sa väzenia vrátane väzby samotnej ani rehabilitačné rozhodnutie nie je potrebné k žiadosti pripojiť.

V naliehavom prípade budete k predloženiu týchto dokladov vyznaný/á.

V ............................. dňa ...................... ..............................................

podpis žiadateľa /zástupcu/

*/ nehodiace sa preškrtnite