Príloha č. 5

k vyhláške č..../2006 Z. z.

Prehľad o nariadenej likvidácii zvierat – hydina

Číslo ohniska nákazy

Kontakt s ohniskom nákazy

Iné

IČO

Chovateľ: Názov subjektu / Priezvisko a meno

Miesto prevádzky

Majiteľ: Názov subjektu / Priezvisko a meno

Dátum usmrtenia

Usmrtenie: Poľnohospodársky podnik / bitúnok

Spôsob likvidácie: kafiléria, spaľovanie na mieste, iné (upresniť))

Hmotnosť hydiny v deň likvidácie

Počet hydiny celkom v ks, z toho

- nosnice

- brojlery

- plemenné sliepky

- kačice

- husi

- morky

Hodnota hydiny v deň likvidácie, z toho

- nosnice

- brojlery

- plemenné sliepky

- kačice

- husi

- morky

Úhrada od poisťovne

Požadovaná úhrada zo štátneho rozpočtu

Vystavil:podpis a odtlačok pečiatky

Dňa: