Príloha č. 2

k vyhláške č. .../........ Z. z.

Vzor

ÚSTREDNÝ KONTROLNÝ A SKÚŠOBNÝ ÚSTAV POĽNOHOSPODÁRSKY

BRATISLAVA

vydáva podľa § 4 písm. h) zákona č. .../..... Z. z. o pôsobnosti orgánov štátnej správy v oblasti registrácie odrôd pestovaných rastlín a uvádzaní množiteľského materiálu pestovaných rastlín na trh

OSVEDČENIE

o odbornej spôsobilosti dodávateľa

Meno a priezvisko fyzickej osoby

Obchodné meno právnickej osoby a meno a priezvisko jej zodpovedného zástupcu

Adresa trvalého pobytu fyzickej osoby

Sídlo právnickej osoby a adresa trvalého pobytu jej zodpovedného zástupcu

Identifikácia: IČO

DIČ

Dodávateľ je oprávnený na vykonávanie činnosti:

......................................................................

Vydané dňa :

Miesto :

Podpis a odtlačok pečiatky

( štatutárny orgán )