Meno jeho zástupcu (1): ....................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
Funkcia (titul/hodnosť): ...............................................................................................................................
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Číslo spisu: ...................................................................................................................................................
Adresa: .........................................................................................................................................................
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Tel.: (kód krajiny) (kód regiónu/mesta) (...).................................................................................................
Fax.: (kód krajiny) (kód regiónu/mesta) (...).................................................................................................
E-mail............................................................................................................................................................
Kontaktné údaje osoby, na ktorú sa možno obrátiť účely dohodnutia ktorú možno kontaktovať za dojednania nevyhnutných praktických otázok súvisiacich s odovzdaním: .......................................................................................................................................................................
Ak za zasielanie alebo prijatie bol zaslaním a administratívnym prevzatím európskeho zatýkacieho rozkazu zodpovedá poverený ústredný orgán: Názov ústredného orgánu:
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Prípadne kKontaktná osoba, ak sa použije (titul/hodnosť a meno): ......................................................................... ..........................................................................................................................................................................
Adresa: ............................................................................................................................................................
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Tel.: (kód krajiny) (kód regiónu/mesta) (...)....................................................................................................
Fax.: (kód krajiny) (kód regiónu/mesta) (...)...................................................................................................
E-mail..............................................................................................................................................................
Podpis justičného orgánu štátu pôvodu a/alebo jeho zástupcu: ...............................................................................................................................................................................
Meno: ............................................................................................................................................................
Funkcia (titul/hodnosť): .......................................................................................................................................
Dátum: ..................................................................................................................................................................