Dôvodová správa
Všeobecná časť
Základnou funkciou zdravotného poistenia je zabezpečenie zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) poistencom zdravotného poistenia v zodpovedajúcom rozsahu a kvalite. Súčasný systém zdravotného poistenia, ktorý je zakotvený v zákone Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov, uvedenú funkciu už neplní dlhšiu dobu.
V oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti sa dlhodobo prejavujú také systémové nedostatky, ktoré nie je možné odstrániť čiastočnými legislatívnymi úpravami. Každým dňom sa zvyšuje vnútorná a vonkajšia zadĺženosť zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení. Toky finančných prostriedkov v zdravotníctve sú neprehľadné, čo spôsobuje vysokú mieru korupcie tak v rámci systému ako aj mimo neho. Pacienti – poistenci sa dožadujú rýchlej a kvalitnej zdravotnej starostlivosti. Situácia v oblasti zdravotníctva si vyžaduje riešenia, ktoré odstránia problémy kvalitatívnou zmenou vzťahov všetkých účastníkov zdravotného poistenia.
Z uvedených dôvodov sa predkladá nová právna úprava - návrh zákona o zdravotnom poistení a o zmene zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. V návrhu zákona sa zdravotné poistenie člení na dva základné druhy zdravotného poistenia - verejné zdravotné poistenie a individuálne zdravotné poistenie. Verejným zdravotným poistením, ktorého názov vyplýva z článku 31 Listiny základných práv a slobôd, je poistenie, na základe ktorého má každý občan Slovenskej republiky právo na zdravotnú starostlivosť, služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou v rozsahu určenom osobitnými predpismi (návrh zákona o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov , návrh zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti). V rámci zdravotnej starostlivosti sa v zmysle uvedených predpisov poskytujú aj lieky a zdravotnícke pomôcky. Základnou funkciou zdravotného poistenia je zabezpečenie úhrady zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) pre poistencov verejného zdravotného poistenia v zodpovedajúcom rozsahu a kvalite.
Nedostatok zdrojov v systéme zdravotného poistenia a v zdravotníctve nie je spôsobený len nárastom cien liekov a zdravotníckych pomôcok. Dôsledkom súčasného stavu v rezorte zdravotníctva je predovšetkým neexistencia takého legislatívneho prostredia, ktoré by umožnilo zdravotným poisťovniam a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti správať sa zodpovedne a vykonávať svoju činnosť tak, aby v prípade úspešného hospodárenia vytvárali zisk a v prípade zlého hospodárenia zanikli. Legislatívne prostredie musí byť také, aby sa štát nepodieľal na sanácii dlhov tých, ktorí sa správajú nehospodárne a nezodpovedne.
Verejné zdravotné poistenie je zároveň aj solidárnym zdravotným poistením vzhľadom na to, že povinnosť platiť poistné má každý poistenec, ktorému túto povinnosť ukladá zákon bez ohľadu na to, či čerpá zdravotnú starostlivosť v rámci stanoveného rozsahu
2
alebo nie. Solidárnosť sa prejavuje aj v tom, že určité kategórie poistencov, ktoré nie sú schopné platiť poistné, majú nárok na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vzhľadom na verejný záujem.
Dôležitou zmenou v rámci zdravotného poistenia je prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie. Uvedená úprava má zabezpečiť väčšiu angažovanosť a zodpovednosť zdravotných poisťovní pri vymáhaní nedoplatkov poistného na verejné zdravotné poistenie. Na prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie bude dohliadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zriadený zákonom č. .../2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Nový spôsob prerozdeľovania poistného na verejné zdravotné poistenie má zabezpečiť spravodlivejšie delenie celkovej sumy poistného medzi jednotlivé zdravotné poisťovne podľa počtu poistencov a ich štruktúry.
V návrhu zákona sa zavádza nový inštitút ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie, ktorého účelom je zabezpečiť poistné na verejné zdravotné poistenie zo všetkých príjmov dosiahnutých nielen v príslušnom kalendárnom mesiaci, ale v celom kalendárnom roku. Vzhľadom na to, že rozsah a kvalita poskytovania zdravotnej starostlivosti priamo závisí aj od dostatočného množstva finančných prostriedkov, význam zavedenia uvedeného inštitútu do verejného zdravotného poistenia je nesporný.
Individuálne zdravotné poistenie ako druh zdravotného poistenia charakterizuje jeho fakultatívnosť a dáva poistencom možnosť širší rozsah zdravotného poistenia ako je zabezpečený verejným zdravotným poistením. Na základe individuálneho zdravotného poistenia sa bude uhrádzať poskytovanie zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok)v rozsahu stanovenom v zmluve. Individuálne zdravotné poistenie je produktom, ktorý budú ponúkať poisťovne v rámci svojho predmetu činnosti. Dohľad na ich činnosťou bude vykonávať Úrad pre finančný trh v zmysle zákona č. 96/20002 Z.z. o dohľade nad finančným trhom a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Navrhovaná právna úprava spolu s návrhom zákona o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a ďalšími návrhmi zákonov, ktoré predloží rezort zdravotníctva, vytvorí nové konkurenčné prostredie pre všetkých účastníkov zdravotného trhu.
Predložený návrh zákona je v súlade s Ústavou Slovenskej republiky a medzinárodnými zmluvami, ktorými je Slovenská republika viazaná.
3
Doložka finančných, ekonomických a environmentálnych vplyvov
a vplyvov na zamestnanosť
I. FINANČNÉ A EKONOMICKÉ DOPADY
Dopad na rovnosť pri financovaní zdravotníctva
Návrh zákona o zdravotnom poistení a o zmene zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov upravuje verejné zdravotné poistenie, ktoré spĺňa všetky kritériá rovnosti vo financovaní:
1.systém zdravotného poistenia je univerzálny a solidárny,
2.zdravotné poistenie sa financuje z verejných zdrojov, ktoré sa vyberajú povinne a prerozdeľujú na základe princípu solidarity,
3.systém každému poistencovi garantuje slobodný výber zdravotnej poisťovne, zdravotná poisťovňa nemôže poistenca odmietnuť,
4.odvodové zaťaženie je lineárne; od najvyššej hranice (trojnásobok priemernej mesačnej mzdy) regresívne,
5.za zraniteľné skupiny platí poistné na verejné zdravotné poistenie do poistného systému štát vo výške 4% z priemernej mesačnej mzdy, čo bude znamenať odpolitizovanie financovania zdravotníctva a tesnejšie napojenie na reálnu ekonomiku. Predkladaný návrh zákona takto eliminuje selekciu poistencov na základe príjmu.
Dopad na rovnosť v prístupe k zdravotnej starostlivosti
Zdravotná starostlivosť sa poskytuje každému poistencovi podľa jeho potrieb v rozsahu ustanoveným osobitným predpisom a nie podľa finančnej schopnosti platiť.
Horizontálna rovnosť je definovaná ako rovnosť pri prístupe k ľuďom v podobných situáciách. Princíp horizontálnej rovnosti vyjadruje, že k ľuďom by sa malo pristupovať rovnako. Vertikálna rovnosť znamená, že sa rovnako pristupuje k tým, ktorých postavenie sa odlišuje.
Návrh zákon podporuje uplatnenie oboch uvedených princípov. To znamená, že každý občan bude mať možnosť rovnakého prístupu k rovnakej potrebe a získať rovnaké uspokojenie tejto potreby, bez ohľadu na jeho spoločenské postavenie alebo výšku príjmu.
Základným mechanizmom naplnenia tohto cieľa je systém prerozdelenia zdrojov medzi zdravotnými poisťovňami na základe rizikovosti jednotlivých skupín poistencov. Prerozdelenie poistného bude pre každého poistenca znamenať, že v zdravotnej poisťovni, ktorú si vybral, je pre pripravený objem zdrojov zodpovedajúci jeho indexu rizika.
Pravidlá prerozdelenia:
1.základom prerozdelenia je 95% z povinného poistného,
2.prerozdeľuje sa 90% zo základu prerozdelenia,
3.osobitný účet prerozdelenia neexistuje, každý platiteľ uhrádza poistné priamo na účet príslušnej zdravotnej poisťovne, v ktorej je jeho poistenec poistený.
Predkladaný návrh zákona eliminuje selekciu na základe zdravotného stavu, lebo rizikovejšie
4
skupiny pacienti dostanú podľa indexu rizika viac zdrojov ako menej rizikové skupiny.
Dopady na štátny rozpočet a verejné financie
Cieľom reformy zdravotníctva je stabilizácia podmienok zdravotného poistenia. K tomu prispejú nasledovné opatrenia:
1.štát bude platiť priamo na účet zdravotných poisťovní,
2.štát nebude určovať sumu poistného v štátnom rozpočte, ale naviaže ju na priemernú mesačnú mzdu; aby zostala zachovaná predvídateľnosť prostredia a možnosť tvoriť rozpočet, odvod štátu za poistencov štátu na nasledujúci rok sa bude počítať vždy z oficiálnych údajov za predchádzajúci rok. Rozpočet na rok 2005, ktorý sa pripravuje v roku 2004 bude zohľadňovať priemernú mesačnú mzdu v roku 2003.
Dopady na štátny rozpočet:
1.zmena metodiky pre výpočet poistencov štátu. Z návrhu zákona vyplýva, že MF SR poistné za poistencov štátu uhrádza priamo na účet zdravotných poisťovní. To si bude vyžadovať jednotný register poistencov (centrálny register poistencov), ktorý budú používať všetky dotknuté subjekty. Od roku 2004 navrhujeme prechod na tzv. centrálny register poistencov. Pre jednoznačné určenie a prognózu počtu poistencov štátu sme navrhli tzv. variant exklúzie. Celkový počet poistencov štátu tak oproti súčasne vykazovanému (a zjavne nereálnemu) počtu 3,3 milióna klesne na asi 3,0 milióna.
2.Podľa koncepcie MPSVaR SR sa štát zároveň stane platiteľom za súčasných poistencov NUP (600 mil. Sk) a poistencov Sociálnej poisťovne (700 mil. Sk). Vzhľadom na dohodu medzi MZ SR a MPSVaR SR o vytvorení príspevku a zdravotníctvo sa táto suma zníži o 300 mil. Sk. Celkový čistý dopad reformy sociálneho poistenia tak bude 1,0 mld. Sk do položky poistné platené štátom.
3.Postupná eliminácia kapitálových výdavkov bude znamenať postupný presun finančných zdrojov do položky poistné platené štátom.
Tabuľka 1: Predpoklad poistencov štátu podľa CRP
Ukazovateľ
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Obyvateľstvo k 31. 12.
5 402 547
5 378 951
5 379 161
5 379 371
5 379 581
5 379 791
5 380 001
zamestnaní
2 101 700
2 123 700
2 127 000
2 150 400
2 161 200
2 165 500
2 198 000
SZČO
233 472
233 472
233 472
233 472
233 472
233 472
233 472
poistenci štátu
3 067 375
3 021 779
3 018 689
2 995 499
2 984 909
2 980 819
2 948 529
Zdroj: Štatistický úrad SR, prognóza M.E.S.A. 10
Tabuľka 2: Predpoklad vývoja nominálnych miezd
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nominálna mzda
11430
12365
13511
14470
15526
16768
17891
Zdroj: Štatistický úrad SR, prognóza M.E.S.A. 10
Po zohľadnení všetkých metodických zmien sa v zákone navrhuje, aby štát za svojich poistencov platil 4% z priemernej mesačnej mzdy, ktorá je o dva kalendárne roky posunutá dozadu voči aktuálnemu rozpočtovému roku.
5
Výpočet odvodu štátu za jedného poistenca pre rozpočtový rok 2005 po započítaní všetkých metodických zmien:
1. Priemerná mzda v roku 2003 (odhad):14 470 Sk
2. Poistná sadzba:4%
3. Odvod štátu za 1 poistenca:578,80 Sk
4. Počet poistencov štátu (aktuálny rok 2005):2 980 819
5. Celkový odvod ŠR do ZP20 703 576 446,4 Sk
Tabuľka 3: Porovnanie pôvodného a reformného scenára:
Pôvodný scenár predpokladá
Reformný scenár
Odvod štátu
Rast odvodu štátu do ZP o infláciu
Odvod štátu vo výške 4% je naviazaný na priemernú mzdu
Počet poistencov
Problémy s počtom poistencov (rozdiel cca 200 tisíc), ktoré ale neovplyvňujú celkový odvod
Jednotný systém (CRP)
NUP a SP
Pôvodní platitelia
Platí štát
Kapitálové výdavky
Konzervácia kapitálových výdavkov na úrovni roka 2004
Kapitálové výdavky postupne zanikajú a ich presun do položky poistné platené štátom
Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva
Tabuľka 4: Pôvodný scenár v tis. Sk
Schválený rozpočet 2003
Návrh MZ SR 2004
Návrh MZ SR 2005
Návrh MZ SR 2006
600
Bežné výdavky
17 903 736
20 171 389
21 444 775
22 586 763
610
Mzdy platy
693 133
707 758
722 692
737 940
620
Poistné a príspevky do poisťovní a NÚP
261 657
268 948
274 623
280 417
630
Tovary a ďalšie služby
454 005
488 055
524 660
564 009
640
Bežné transfery
16 494 941
18 706 628
19 922 801
21 004 397
641
Bežné transfery na rovnakej úrovni
269 428
269 428
269 428
642
Bežné transfery jednotlivcom neziskovým organizáciám a poskytovateľom
16 061 220
18 437 200
19 653 373
20 734 969
642001
6 915
7 000
8 000
9 000
642103
Platené poistné za určité skupiny osôb
16 054 305
18 260 200
19 465 373
20 535 969
649
Ostatné
164 293
170 000
180000
190000
700
Kapitálové výdavky
2 401 910
2 582 000
2 582 000
2 582 000
MZSR stavby
MZSR SZNR
VUC a obce stavby
VUC a obce SZNR
SECAL
Spolu kapitola MZ SR (600 + 700)
20 305 646
22 753 389
24 026 775
25 168 763
Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva
6
Tabuľka 5: Reformný scenár v tis. Sk
Schválený rozpočet 2003
Návrh MZ SR 2004
Návrh MZ SR 2005
Návrh MZ SR 2006
600
Bežné výdavky
17 903 736
20 825 254
22 682 979
24 024 649
610
Mzdy platy
693 133
707 758
722 692
737 940
620
Poistné a príspevky do poisťovní a NÚP
261 657
268 948
274 623
280 417
630
Tovary a ďalšie služby
454 005
488 055
524 660
564 009
640
Bežné transfery
16 494 941
18 971 902
21 161 005
22 442 282
641
Bežné transfery na rovnakej úrovni
269 428
269 428
642
Bežné transfery jednotlivcom neziskovým organizáciám a poskytovateľom
16 061 220
18 692 756
20 891 577
22 172 854
642001
6 915
8000
9000
642103
Platené poistné za určité skupiny osôb*
16 054 305
18 522 756
20 703 577
21 973 854
649
Ostatné
164 293
170 000
180000
190000
700
Kapitálové výdavky
2 401 910
2 083 134
1 500 000
1 200 000
MZSR stavby
610 285
352 856
177 082
MZSR SZNR
473 349
78 400
0
VUC a obce stavby
67 885
0
0
VUC a obce SZNR
158 425
8 376
0
SECAL
600 000
900 000
900 000
Spolu kapitola MZ SR (600 + 700)
20 305 646
22 908 388
24 182 979
25 224 649
Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva
Celkový rozdiel medzi scenármi je minimálny, pričom hlavnou zmenou reformného scenára je zmena štruktúry zdrojov. Oproti pôvodnému scenáru smeruje viac prostriedkov z položky kapitálové výdavky do položky poistné platené štátom. Ostatné dopady na verejné financie sú pozitívne. Zmenší sa počet subjektov platiacich nesystémovo poistné do zdravotných poisťovní. Národný úrad práce nebude platiteľ poistného (600 mil. Sk) a Sociálna poisťovňa nebude platiteľ poistného (700 mil. Sk).
7
Tabuľka 6: Predpokladané zdroje zdravotných poisťovní v mld. Sk
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Verejné zdravotné poistenie
26,3
35,4
38,4
41,4
43,0
45,3
49,6
54,8
59,0
66,2
72,6
78,2
Príjmy z poistného
18,7
23,7
26,8
28,7
29,5
32,1
34,8
38,8
42,3
47,7
51,9
56,3
Zamestnanci a zamestnávatelia
17,8
22,5
25,5
27,0
27,5
30,0
32,8
36,6
40,4
44,0
48,0
52,3
zamestnávateľov
13,5
16,4
18,7
19,7
20,1
21,9
23,6
26,4
28,8
31,4
34,3
37,4
zamestnancov
4,2
6,1
6,8
7,3
7,5
8,1
9,2
10,2
11,5
12,6
13,7
14,9
SZČO
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,4
1,5
1,7
1,8
3,6
3,7
3,8
Ostatní
0,0
0,3
0,2
0,3
0,3
0,3
0,3
0,4
0,0
0,0
0,0
0,0
Penále, pokuty, dlžné poistné
0,0
0,0
0,0
0,1
0,3
0,4
0,2
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
Poistné hradené štátom
7,1
10,3
10,4
10,5
11,1
11,2
13,0
15,5
16,1
18,5
20,7
22,0
Poistné hradené z NÚP
0,1
0,3
0,4
0,5
0,6
0,5
0,4
0,5
0,6
0,0
0,0
0,0
Iné zdroje
0,3
1,0
0,8
1,7
1,9
1,4
1,4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Výdavky kapitoly MZ SR (bez poistného plateného štátom) a vrátane výdavkov ostatných ministerstiev a orgánov štátnej správy + výdavky na výskum + kapitálové výdavky
4,1
4,6
4,9
4,7
4,4
4,5
4,9
4,8
4,8
4,1
3,8
3,1
Výdavky hradené Sociálnou poisťovňou
0,9
1,0
1,2
1,3
1,3
1,0
1,1
1,2
0,7
0,0
0,0
0,0
Priame platby a individuálne poistenie
1,8
2,6
3,8
4,1
5,4
5,9
6,3
7,0
10,5
14,0
16,0
19,0
Zdroje poistného systému spolu (verejné aj súkromné)
33,1
43,6
48,3
51,5
54,1
56,7
61,9
67,8
75,0
84,3
92,4
100,3
HDP
543
606
690
746
845
886
967
1065
1160
1293
1423
1551
Zdroje/HDP v %
6,1%
7,2%
7,0%
6,9%
6,4%
6,4%
6,4%
6,4%
6,5%
6,5%
6,5%
6,5%
8
II. ENVIRONMENTÁLNY DOPAD
Predkladaný návrh zákona nemá žiadne dopady na životné prostredie.
III. DOPAD NA ZAMESTNANOSŤ
Zákon predpokladá zvýšenie vrchného limitu pre odvody z 32 000 na cca 43 410. Toto zvýšenie sa bude dotýkať približne 2,5% všetkých zamestnaných a pre zamestnávateľa bude predpokladať zvýšenie ceny práce maximálne o 1 140 Sk.
Dôvodom tohto kroku je lepšie napojenie maximálneho vymeriavacieho základu na reálnu ekonomiku a zosúladenie uvedených limitov s reformou sociálneho zabezpečenia.
Vzhľadom na to, že dotknuté skupiny zamestnancov sú riadiaci a vedúci pracovníci, nepredpokladá sa, že uvedené zvýšenie bude mať výraznejší dopad na zamestnanosť.
9
Doložka zlučiteľnosti
k návrhu zákona
s právom Európskych spoločenstiev a s právom Európskej únie
1.Navrhovateľ zákona: vláda Slovenskej republiky
2.Názov návrhu zákona: zákon o zdravotnom poistení a o zmene zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov
3.Záväzky Slovenskej republiky vo vzťahu k Európskym spoločenstvám a Európskej únii:
a)problematika návrhu zákona podľa článku 70 Európskej dohody o pridružení uzatvorenej medzi Európskym spoločenstvom a ich členskými štátmi na jednej strane a Slovenskou republikou na druhej strane nepatrí medzi oblasti zahrnuté na zbližovanie práva,
b) NPPA, Partnerstva pre vstup, Bielej knihy a screeningu vyplýva požiadavka na inštitucionálne zabezpečenie efektívnej koordinácie systému sociálneho zabezpečenia, zriadiť samostatný (styčný orgán), ktorý bude zabezpečovať preplácanie vecných dávok.
4.Problematika návrhu zákona je upravená
a) v primárnom práve
v Zmluve a založení Európskeho spoločenstva, podľa ktorej činnosť Spoločenstva v oblasti zdravotníctva plne rešpektuje zodpovednosť členských štátov za organizáciu zdravotníctva a poskytovanie zdravotníckych služieb a zdravotnej starostlivosti,
b) v sekundárnom práve
1. v nariadení rady č. 1408/71/EHS o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnané osoby, samostatne zárobkovo činné osoby a členov ich rodín pohybujúcich sa v rámci spoločenstva v znení neskorších predpisov,
2. v nariadení rady č. 574/1972/EHS, ktorým sa ustanovuje postup na vykonávanie nariadenia rady č. 1408/71/EHS o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnané osoby, samostatne zárobkovo činné osoby a členov ich rodín pohybujúcich sa v rámci spoločenstva v znení neskorších predpisov.
5.Stupeň zlučiteľnosti návrhu zákona s právom Európskych spoločenstiev: bezpredmetné
6.Gestor: bezpredmetné
7.Návrh právneho predpisu sa pripravil bez spolupráce s expertmi Európskej únie vzhľadom na dobrovoľnú aproximáciu: Projekt PHARE –Consensus „Príprava na zapojenie Slovenskej republiky do medzinárodnej koordinácie systémov sociálneho zabezpečenia.“
10
Osobitná časť
K článku I
K § 1
V súlade s úpravou obsiahnutou v návrhu zákona sa vymedzuje predmet úpravy.
K § 2
Vymedzuje sa pojem a súčasne druhy zdravotného poistenia, ktorými sú verejné zdravotné poistenie a individuálne zdravotné poistenie.
Na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré je povinné (návrh zákona vymedzuje taxatívne okruh poistencov verejného zdravotného poistenia), sa zabezpečuje poistencom verejného zdravotného poistenia právo na úhradu zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitnými predpismi (zákon č. .../2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zákona č....../2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti).
V prípade, že poistenec nesplnil podmienky stanovené zákonom, t.j. nezaplatil príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za 3 mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nepodal si prihlášku, resp. nebola za neho podaná prihláška alebo sa prihlásil súčasne do viacerých poisťovní, má na základe verejného zdravotného poistenia zabezpečené len právo na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených v návrhu zákona (§ 9).
Verejné zdravotné poistenie budú vykonávať zdravotné poisťovne podľa osobitného predpisu (zákon č. .../2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov).Verejné zdravotné poistenie na rozdiel od individuálneho zdravotného poistenia vychádza z princípu solidarity.
Individuálne zdravotné poistenie je dobrovoľným poistením, ktoré vzniká na základe zmluvného vzťahu. Rozsah úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je určený zmluvou uzavretou medzi ktoroukoľvek osobou (môže a nemusí byť poistencom verejného zdravotného poistenia) a poisťovňou vykonávajúcou individuálne zdravotné poistenie na základe povolenia podľa osobitného predpisu (zákon č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých predpisov).
K § 3
Návrh zákona taxatívne vymedzuje okruh osôb, ktoré sú poistencami verejného zdravotného poistenia. V zmysle navrhovanej právnej úpravy sú verejne zdravotne poistené všetky fyzické osoby, ktoré majú trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, s výnimkou osôb taxatívne vymenovaných. Verejne zdravotne poistené sú aj osoby, ktoré nemajú na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, avšak taxatívne uvedené skutočnosti v návrhu zákona sú takého významu, že odôvodňujú ich účasť na verejnom zdravotnom poistení.
11
K § 4 a 5
S osobným rozsahom verejného zdravotného poistenia úzko súvisia právne skutočnosti rozhodujúce pre vznik a zánik verejného zdravotného poistenia. Ustanovenie týchto právnych skutočností má význam z hľadiska vymedzenia doby trvania účasti poistencov na verejnom zdravotnom poistení a s ňou súvisiacimi právami a povinnosťami (napríklad právo poistenca na úhradu zdravotnej starostlivosti vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok a služieb spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, povinnosť poistenca platiť poistné).
K § 6
Podanie prihlášky na verejné zdravotné poistenie je základnou povinnosťou poistenca verejného zdravotného poistenia. Podaním prihlášky v zdravotnej poisťovni a jej potvrdením vzniká právny vzťah medzi poistencom a zdravotnou poisťovňou, ktorá bude vykonávať jeho verejné zdravotné poistenie (príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca). Skutočný výkon práv a povinností poistenca je možný len na základe jeho „príslušnosti“ k zdravotnej poisťovni.
Vzhľadom na význam podania prihlášky v návrhu zákona sa taxatívne vymedzujú aj iné osoby (ako poistenci), ktoré majú povinnosť podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie za poistencov, ktorí nemajú spôsobilosť na právne úkony a za maloletých v záujme zabezpečenia ich práva na úhradu zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia.
Poistenec má právo podať si prihlášku len v jednej zdravotnej poisťovni.
V súvislosti so vznikom zdravotného poistenia návrh zákona rieši aj otázku príslušnej zdravotnej poisťovne, t.j. zdravotnej poisťovne, ktorá je príslušná na vykonávanie verejného zdravotného poistenia poistenca, a to osobitne u detí po ich narodení vzhľadom na odlišný spôsob vzniku verejného zdravotného poistenia u tejto skupiny osôb. V záujme zabezpečenia práva dieťaťa na úhradu zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti od okamihu narodenia sa ustanovuje príslušná zdravotná poisťovňa dieťaťa zo zákona.
U narodených detí sa ustanovuje zákonná lehota (60 dní) na podanie prihlášky (príslušná zdravotná poisťovňa dieťaťa, ktorá je ustanovená zo zákona, je len dočasne príslušnou na vykonávanie verejného zdravotného poistenia dieťaťa). Navrhovaná právna úprava umožňuje podanie prihlášky v ktorejkoľvek zdravotnej poisťovni oprávnenej na vykonávanie verejného zdravotného poistenia a nevylučuje ani podanie prihlášky v zdravotnej poisťovni, ktorá je príslušnou zdravotnou poisťovňou dieťaťa po jeho narodení zo zákona (právo na výber zdravotnej poisťovne).
Vzhľadom na to, že skutočná realizácia práv a povinností vyplývajúcich z verejného zdravotného poistenia, závisí od potvrdenia prihlášky, ustanovuje sa povinnosť zdravotnej poisťovne bez zbytočného odkladu potvrdiť prihlášku a poslať ju poistencovi spolu s preukazom poistenca. Preukaz poistenca slúži na preukázanie účasti poistenca na verejnom zdravotnom poistení.
Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť potvrdiť prihlášku každému poistencovi, ktorý prihlášku podá. Návrh zákona umožňuje zdravotnej poisťovni odmietnuť potvrdenie prihlášky na verejné zdravotné poistenie len z jediného dôvodu, ktorým je súčasné podanie prihlášky aj v inej zdravotnej poisťovni. Uvedená úprava súvisí s možnosťou podania prihlášky len v jednej zdravotnej poisťovni. Verejné zdravotné poistenie poistenca verejného zdravotného poistenia môže vykonávať len jedna zdravotná poisťovňa na rozdiel od individuálneho zdravotného poistenia, pri ktorom môže mať poistenec individuálneho zdravotného poistenia súčasne uzatvorené zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení
12
s viacerými poisťovňami. Zdravotná poisťovňa nesmie odmietnuť potvrdenie prihlášky z iných ako uvedených dôvodov, tým je zamedzené možnosti vyberať si medzi potenciálnymi poistencami tých z lepšími rizikami (tzv. zbieranie smotany).
Vzájomná informovanosť zdravotných poisťovni o podaných a potvrdených prihláškach je jedným z predpokladov na vylúčenie potvrdenia prihlášky viac ako jednou zdravotnou poisťovňou.
K § 7
V návrhu zákona sa zakotvuje právo poistenca na výber zdravotnej poisťovne, t.j. poistenci sa môžu slobodne rozhodnúť, ktorá zdravotná poisťovňa bude vykonávať ich verejné zdravotné poistenie. Vzhľadom na špecifiká výkonu činnosti taxatívne vymedzeného okruhu poistencov návrh zákona umožňuje obmedzenie ich práva výberu zdravotnej poisťovne služobným orgánom alebo služobným úradom.
Poistenec má právo na zmenu zdravotnej poisťovne. Zmena zdravotnej poisťovne je vylúčená u taxatívne vymedzeného okruhu osôb, ak im služobný úrad alebo služobný orgán určil zdravotnú poisťovňu. V prípade zmeny zdravotnej poisťovne je poistenec povinný do 8 dní vrátiť preukaz poistenca zdravotnej poisťovni, ktorá bola pre neho príslušnou zdravotnou poisťovňou.
Zmena zdravotnej poisťovne sa uskutoční podaním prihlášky v inej zdravotnej poisťovni a môže sa uskutočniť vždy len k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka, pričom sa vyžaduje, aby prihláška bola podaná do 30. septembra kalendárneho roka. Uvedenou úpravou sa poskytuje dostatočný časový priestor zdravotným poisťovniam, aby mohli do konca kalendárneho roku zrealizovať podané prihlášky a aby mali k 1. januáru každého kalendárneho roka presný prehľad o všetkých poistencoch vrátane poistencov, za ktorých platí poistné štát. Uvedená úprava nadväzuje na zavedenie ročného zúčtovania poistného (§ 19).
Vzhľadom na to, že sa nevylučujú prípady podania prihlášky aj po ustanovenej lehote, v záujme právnej istoty sa upravuje aj režim pre takto podané prihlášky. Vychádza sa z toho, že poistenec realizuje svoje právo na výber zdravotnej poisťovne, avšak vzhľadom na to, že ide o prihlášky podané po lehote, navrhuje sa, aby sa takéto prihlášky považovali za podané 1. januára nasledujúceho roka. Uvedeným spôsobom sa určuje aj kalendárny rok, v ktorom nastane zmena zdravotnej poisťovne (v dôsledku zmeškania zákonom ustanovenej lehoty na podanie prihlášky pri zmene zdravotnej poisťovne dochádza k zmene zdravotnej poisťovne o jeden kalendárny rok neskôr).
K § 8
Náležitosti prihlášky na verejné zdravotné poistenie musia umožniť jednoznačnú identifikáciu poistenca (ako aj osoby, ktorá podáva prihlášku za poistenca), zdravotnej poisťovne a platiteľa poistného.
K § 9
Definuje sa rozsah práv poistencov na úhradu zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia.
Poistenci, ktorí majú príslušnú zdravotnú poisťovňu (na základe potvrdenej prihlášky na verejné zdravotné poistenie), majú právo na úhradu zdravotnej starostlivosti (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitnými predpismi (zákon č. .../2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách
13
za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti).
Poistenec, ktorý nezaplatil poistné za tri mesiace v kalendárnom roku, alebo má nedoplatok na poistnom po vykonaní ročného zúčtovania alebo nezaplatil úhradu za zdravotnú starostlivosť má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Toto sa nevzťahuje na prípady, ak pochybil zamestnávateľ. Uvedená úprava predstavuje určitý postih takýchto poistencov, ale jej prvoradým cieľom je preventívne pôsobiť na poistencov, aby plnili zákonom ustanovenú povinnosť platiť poistné. Potreba takejto úpravy vyplýva z nevyhnutnej požiadavky zabezpečiť finančné prostriedky na verejné zdravotné poistenie vo výške ustanovenej zákonom a plynulosť týchto finančných prostriedkov do verejného zdravotného poistenia, čo je predpokladom pre riadne fungovanie systému verejného zdravotného poistenia Neodkladnú zdravotnú starostlivosť definuje zákon č. .../2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Poistenci, ktorí porušili povinnosť podať prihlášku alebo za ktorých nebola podaná prihláška alebo ktorí podali prihlášku vo viacerých poisťovniach majú právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorú uhradí zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencom, vzhľadom na to, že ide o poistencov, ktorí nemajú príslušnú zdravotnú poisťovňu. Náklady na túto zdravotnú starostlivosť uhradí zdravotnej poisťovni pri prvom poskytnutí ministerstvo zdravotníctva, pri ďalšom poskytnutí je povinná ich uhradiť fyzická alebo právnická osoba, ktorá porušila povinnosť podať prihlášku.
Poskytovateľ je povinný požiadať zdravotnú poisťovňu, ktorá uhrádza neodkladnú zdravotnú starostlivosť, o potvrdenie, že sa jedná o neodkladnú zdravotnú starostlivosť a zdravotná poisťovňa je povinná rozhodnúť a vydať požadované potvrdenie najneskôr do 24 hodín.
Za bezdomovcov, ktorí sa vzhľadom na nemožnosť preukázať trvalé bydlisko, nemôžu prihlásiť do zdravotnej poisťovne, uhrádza zdravotnú starostlivosť zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov a následne jej tieto náklady uhrádza tak ako doteraz ministerstvo zdravotníctva.
K § 10
V § 10 sa rieši úhrada nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v cudzine a to v závislosti od toho, či ide o neodkladné poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo liečenie v cudzine na základe vyslania poistenca na takéto liečenie príslušnou zdravotnou poisťovňou do cudziny.
K § 11
So skutočnosťami rozhodujúcimi pre vznik verejného zdravotného poistenia (§ 4) je spojená aj povinnosť platiť poistné na verejné zdravotné poistenie. Platiteľom poistného v nadväznosti na úpravu obsiahnutú v § 4 sú nielen poistenci, ale aj zamestnávateľ a štát.
Osobitne sa uvádzajú v odseku 2 ďalší poistenci, ktorí sú povinní platiť poistné na verejné zdravotné poistenie (ide napr. o tzv. dobrovoľne nezamestnané osoby).
Na účely zákona o zdravotnom poistení sa definuje zamestnanec, samostatne zárobkovo činná osoba a zamestnávateľ. Definícia zamestnanca na účely zákona o zdravotnom poistení je oveľa širšia ako pojem používaný v Zákonníku práce a neviaže sa len na uzavretie pracovnej zmluvy, resp. dohody o pracovnej činnosti. Definícia zamestnávateľa úzko nadväzuje na definíciu zamestnanca.
Spoločným znakom osôb, za ktoré platí poistné na verejné zdravotné poistenie štát, je skutočnosť, že nemajú príjmy z vlastnej činnosti presahujúce výšku minimálnej mzdy. Vzhľadom na to, že môže dôjsť k prekrývaniu prípadov, v ktorých je platiteľom poistného štát, ustanovuje sa, že v takom prípade platí štát poistné na verejné zdravotné poistenie iba
14
raz.
Oproti súčasnej právnej úprave sa vypúšťajú platitelia poistného Národný úrad práce a Sociálna poisťovňa (v nadväznosti na uvedené sa zvyšuje suma poistného plateného štátom v štátnom rozpočte).
K § 12
Ustanovuje sa sadzba poistného na verejné zdravotné poistenie pre jednotlivých platiteľov poistného (§ 11) percentuálnym podielom z vymeriavacieho základu (§ 13).
Oproti platnej právnej úprave sa nemení základná sadzba poistného vo výške 14 % z vymeriavacieho základu. Zmenou oproti súčasnému stavu je zavedenie sadzby poistného pre štát.
K § 13
Vymeriavací základ na určenie poistného na verejné zdravotné poistenie nadväzuje na novú úpravu zákona o dani z príjmov a zákona o sociálnom poistení.
Oproti súčasnej právnej úprave sa širšie vymedzuje vymeriavací základ zamestnancov, samostatne zárobkovo činných osôb a poistencov uvedených v § 11 ods. 2.
Ustanovuje sa minimálny a maximálny vymeriavací základ. Pokiaľ minimálny vymeriavací základ je naviazaný na minimálnu mzdu, maximálny vymeriavací základ vychádza z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za predchádzajúci kalendárny rok.
Navrhovaná úprava nadväzuje na rozhodujúce obdobie, ktorým je kalendárny rok (§ 14).
Zmenou oproti súčasnému stavu je stanovenie vymeriavacieho základu pre štát vo výške 12-násobku priemernej mesačnej mzdy za kalendárny rok, ktorý 2 roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom štát platí poistné. Cieľom tejto zmeny je zabezpečiť zhodnocovanie poistného plateného štátom v závislosti od výkonnosti ekonomiky.
K § 14
Rozhodujúcim obdobím na určenie vymeriavacieho základu je kalendárny rok. Rozhodujúce obdobie na určenie vymeriavacieho základu sa ustanovuje s prihliadnutím na špecifiká jednotlivých platiteľov poistného.
K § 15 a 16
V nadväznosti na úpravu v § 12 až 14 sa ustanovuje povinnosť platiť poistné. Špecifikujú sa aj spôsoby platenia poistného a deň platby poistného v súlade so súčasnou právnou úpravou.
Oproti súčasnej právnej úprave sa zavádza sa nový inštitút platenia preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie. Výška preddavkov na poistné vychádza zo sadzby poistného a vymeriavacieho základu (§ 12 a 13) v premietnutí na kalendárny mesiac. Ustanovuje sa aj najnižšia výška preddavku na poistné a najvyššia výška preddavku na poistné. Za zamestnanca vypočítava a odvádza poistné na verejné zdravotné poistenie zamestnávateľ.
Poistné na verejné zdravotné poistenie za štát odvádza Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky.
Dôležitou právnou skutočnosťou v systéme zdravotného poistenia je skutočnosť rozhodujúca pre vznik povinnosti platiť poistné. Povinnosť platiť poistné na verejné
15
zdravotné poistenie sa viaže na vznik verejného zdravotného poistenia (§ 4).
K § 17
Ustanovuje sa splatnosť preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie podľa jednotlivých kategórií platiteľov poistného. Preddavky na poistné, ktoré platí štát, poukazuje Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky v príslušnom kalendárnom mesiaci na účet zdravotnej poisťovne na základe údajov o počte poistencov predložených zdravotnou poisťovňou. Navrhovanou právnou úpravou sa sleduje rovnoprávne postavenie zdravotných poisťovní pri vykonávaní verejného zdravotného poistenia poistencov, za ktorých platí poistné štát.
Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť zabezpečovať zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov (§ 25). Zabezpečovanie zdravotnej starostlivosti by bolo vážne ohrozené, keby platitelia poisteného neodvádzali poistné riadne a včas. Z uvedených dôvodov, ak platiteľ poistného neodvedie poistné na verejné zdravotné poistenie riadne a včas, príslušná zdravotná poisťovňa môže uplatniť nárok na poistné voči platiteľovi v osobitnom konaní na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou podľa osobitného predpisu (zákon č. ……/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov). V rámci tohto konania si zdravotná poisťovňa môže okrem istiny uplatniť aj úroky z omeškania (§ 18). Vzhľadom na to, že je mimoriadne dôležité, aby poistné na verejné zdravotné poistenie prichádzalo do systému zdravotného poistenia včas a v správnej výške, za nesplnenie povinnosti riadne a včas platiť preddavky na poistné môže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou platiteľovi poistného uložiť pokutu.
K § 18
Ustanovuje sa oprávnenie zdravotnej poisťovne uplatniť si okrem nároku na poistné aj nárok na úrok z omeškania pri porušení povinnosti platiteľa poistného riadne a včas platiť preddavky na poistné, ako aj spôsob výpočtu úroku z omeškania. O nároku zdravotnej poisťovne na úrok z omeškania bude rozhodovať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ak si ho zdravotná poisťovňa uplatní, spoločne v konaní o nároku na poistné.
K § 19
V nadväznosti na inštitút platenia preddavkov poistného na verejné zdravotné poistenie (§ 16) sa zavádza inštitút ročného zúčtovania poistného. Vzhľadom na úzku spätosť s podávaním daňových priznaní ustanovuje sa lehota na podanie ročného zúčtovania poistného v súlade s lehotami ustanovenými na podanie daňového priznania podľa novej úpravy o dani z príjmov.
Za zamestnanca odvádza poistné zamestnávateľ, preto sa navrhuje, aby aj ročné zúčtovanie vykonal za zamestnanca zamestnávateľ. Povinnosť zamestnávateľa vykonať ročné zúčtovanie vyplýva zo zákona, preto sa ustanovujú podmienky na vykonanie ročného zúčtovania - zamestnanec je povinný predložiť potrebné doklady na vykonanie ročného zúčtovania, ak požiada zamestnávateľa o vykonanie ročného zúčtovania. Taxatívne sa vymedzujú aj prípady, v ktorých je zamestnanec povinný vykonať ročné zúčtovanie sám.
Obdobne ako v novej úprave zákona o dani z príjmov návrh zákona upravuje aj okruh osôb povinných vykonať ročné zúčtovanie poistného za platiteľa poistného - poistenca, ktorý zomrel alebo bol vyhlásený za mŕtveho, ako aj lehotu na podanie ročného zúčtovania poistného v takýchto prípadoch, ako aj v prípadoch zániku platiteľa poistného bez likvidácie a zrušenia prevádzkarne platiteľa poistného na území Slovenskej republiky.
Ustanovujú sa aj spôsob výpočtu na určenie nedoplatku, resp. preplatku poistného a lehoty na odvedenie nedoplatku poistného platiteľom poistného a vrátenie preplatku
16
poistného príslušnou zdravotnou poisťovňou.
Povinnosť vykonať ročné zúčtovanie poistného sa vzťahuje aj na zdravotnú poisťovňu, a to pokiaľ ide o ročné zúčtovanie poistného plateného štátom; ročné zúčtovanie je povinná podať Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky.
K § 20
Ustanovuje sa povinnosť platiteľa poistného vykázať príslušnej zdravotnej poisťovni poistné za príslušný kalendárny mesiac a rok. Vzhľadom na potrebu jednotného vykazovania uvedenej skutočnosti zdravotnými poisťovňami, spôsob vykazovania poistného určí Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Navrhovanou právnou úpravou sa umožňuje zdravotnej poisťovni vyžiadať si doklady od platiteľa poistného na výpočet ročného zúčtovania poistného. O nesplnení povinnosti zo strany platiteľa poistného je zdravotná poisťovňa povinná informovať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Navrhované ustanovenie je tak jedným z predpokladov účinnej kontroly správnosti odvedeného a vykazovaného poistného na verejné zdravotné poistenie v ročnom zúčtovaní poistného.
K § 21
Vzhľadom na to, že zdravotná poisťovňa len uplatňuje nárok na poistné (o nároku na poistné rozhoduje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou podľa zákona č. .../2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých), je odôvodnená jednoročná premlčacia lehota na uplatnenie nároku na úrade.
Právo vymáhať poistné sa premlčí za tri roky odo dňa nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia, ktorým sa ukladá povinnosť zaplatiť poistné.
Rovnaká premlčacia lehota sa ustanovuje aj na vrátenie preplatku poistného; pre počítanie lehoty je rozhodujúci kalendárny rok, v ktorom sa vykonalo ročné zúčtovanie.
K § 22
Ustanovujú sa práva a povinnosti poistencov verejného zdravotného poistenia. Práva poistenca vyplývajú z jeho účasti na verejnom zdravotnom poistení, ktorú realizuje prostredníctvom svojej príslušnej zdravotnej poisťovni. Ustanovenia o právach a povinnostiach poistenca odrážajú vzťah poistenec – príslušná zdravotná poisťovňa, t.j. poisťovňa vykonávajúca verejné zdravotné poistenie poistenca.
Najdôležitejším právom, ktoré poistencovi z návrhu zákona vyplýva, je právo na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť (vrátane liekov a zdravotníckych pomôcok) a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených v § 9 a 10.
Dôležitým právom poistenca je aj právo na úhradu vynaložených nákladov spojených s poskytnutím neodkladnej zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach, ktoré nie sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou, ktorá vykonáva jeho verejné zdravotné poistenie a právo podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Kontrola poskytovania zdravotnej starostlivosti bude spočívať v tom, že poistenec má nárok na poskytnutie informácie o tom, v akom rozsahu mu bola poskytnutá zdravotná starostlivosť a aká je cena týchto úkonov. Právom poistenca je domáhať sa ochrany práv a právom chránených záujmov vyplývajúcich z verejného zdravotného poistenia v konaní pred úradom podľa osobitného predpisu (zákon č. …/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov).
Účasť na verejnom zdravotnom poistení predpokladá nielen práva, ale aj povinnosti
17
poistenca. Za porušenie povinností uloží poistencovi Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 5 000 Sk, a pokiaľ ide o nesplnenie oznamovacej povinnosti (§ 23) až do výšky 10 000 Sk.
Osobitne sa upravuje povinnosť poistenca – zamestnanca vykonať ročné zúčtovanie z dôvodov taxatívne uvedených v § 19.
K § 23
Jedným z predpokladov riadneho vykonávania verejného zdravotného poistenia je presnosť a včasnosť údajov dôležitých pre vykonávanie verejného zdravotného poistenia. Z uvedených dôvodov sa ustanovuje oznamovacia povinnosť jednotlivých subjektov a lehoty na oznamovanie údajov.
Úmrtie osoby alebo vyhlásenie za mŕtveho má povinnosť oznámiť príslušný úrad poverený vedením matriky.
Za nesplnenie oznamovacej povinnosti uloží Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 10 000 Sk.
K § 24
Predpokladom spoľahlivého fungovanie verejného zdravotného poistenia je aj riadne a včasné plnenie povinností platiteľa poistného.
Z uvedených dôvodov sa ustanovujú platiteľom poistného – zamestnávateľovi a samostatne zárobkovo činnej osobe povinnosti na zabezpečenie funkčnosti systému verejného zdravotného poistenia.
Za porušenie povinností ustanovených v § 24 Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uloží pokutu až do výšky 100 000 Sk a pokiaľ ide o nesplnenie oznamovacej povinnosti (§ 23) až do výšky 10 000 Sk.
K § 25
Spoľahlivé fungovanie systému verejného zdravotného poistenia predpokladá aj plnenie povinností zo strany zdravotnej poisťovne. V odseku 1 sa taxatívne uvádzajú povinnosti zdravotnej poisťovne vo všeobecnosti, v odseku 2 povinnosti príslušnej zdravotnej poisťovne vo vzťahu k jej poistencovi, ktorému vykonáva jeho verejné zdravotné poistenie.
Ukladanie pokút za porušenie povinností zo strany zdravotnej poisťovne upravuje osobitný predpis (zákon č. ..../2004 o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov).
K § 26
Za nesplnenie povinností ustanovených v návrhu zákona môže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zriadený zákonom č. .../2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov) uložiť pokutu, ktorej výška je diferencovaná v závislosti od povinností uložených jednotlivým nositeľom povinností.
Ustanovujú sa aj kritériá, na ktoré je povinný prihliadať úrad pri rozhodovaní o uložení pokuty a navrhuje sa pri opakovanom porušení tej istej povinnosti uložiť
18
dvojnásobok pokuty. V záujme právnej istoty sa ustanovuje aj subjektívna a objektívna lehota, v ktorej možno pokutu uložiť.
K § 27 a 28
Na rozdiel od súčasnej právnej úpravy je základom prerozdeľovania poistného vybraté poistné, najmenej však 95% povinného poistného, t.j. poistného, ktoré je povinný platiteľ poistného odviesť na verejné zdravotné poistenie.
Ustanovenia upravujúce základ prerozdeľovania poistného v nadväznosti na skutočnosť, či zdravotná poisťovňa vyberie menej alebo viac ako 95% povinného poistného majú za cieľ motivovať zdravotné poisťovne k najväčšiemu možnému výberu poistného.
Podľa navrhovanej právnej úpravy sa medzi zdravotné poisťovne prerozdeľuje 90% základu prerozdeľovania poistného v nadväznosti na počet poistencov násobený indexom rizika.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bude dohliadať na prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie.
Celkový prerozdeľovací proces je navrhovaný tak, že úrad na základe údajov získaných od zdravotných poisťovní určí aká suma z celkovej sumy povinného poistného pripadne jednotlivým zdravotným poisťovniam (po započítaní záväzkov a pohľadávok zdravotných poisťovní) a tieto údaje im oznámi vždy do 25. dňa v kalendárnom mesiaci. Na základe výsledkov prerozdeľovania sú zdravotné poisťovne, ktorým vznikol z prerozdelenia záväzok povinné odviesť prostriedky priamo na účty zdravotných poisťovní, ktoré majú pohľadávku. Zrušil sa tak medzičlánok vo forme tzv. osobitného účtu prerozdelenia, ktorý nemal právnu silu vymáhať pohľadávky od dlhujúcich zdravotných poisťovní.
K § 29
Spoločné ustanovenia upravujú práva poistenca vzhľadom na zásadu rovnakého zaobchádzania a ochranu pred diskrimináciou.
K § 30
Navrhovaným prechodným ustanovením sa sleduje zabezpečenie plynulého prechodu na novú právnu úpravu. Ustanovením sa zabezpečuje kontinuita so všeobecne záväznými právnymi predpismi, ktoré používajú pojem povinné zdravotné poistenie alebo zdravotné poistenie.
K § 31
Ustanovenia upravujú lehoty na podanie a potvrdenie prihlášky v roku 2004.
K článku II
V nadväznosti na navrhovanú právnu úpravu, podľa ktorej individuálne zdravotné poistenie budú môcť vykonávať poisťovne podľa zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, zosúlaďuje sa § 1 ods. 2 a príloha Klasifikácia poistných odvetví podľa poistných druhov citovaného zákona s návrhom zákona.
K článku III
19
Dátum účinnosti sa navrhuje vo väzbe na dátum účinnosti ostatných reformných zákonov.
V Bratislave 15. apríla 2004
Mikuláš D z u r i n d a , v.r.
predseda vlády
Slovenskej republiky
Rudolf Z a j a c , v.r.
minister zdravotníctva
Slovenskej republiky