Príloha č. 2

k zákonu č. ..../2004 Z. z.

VZOR LEKÁRSKEHO POSUDKU

LEKÁRSKY POSUDOK O BOLESTNOM A O SŤAŽENÍ SPOLOČENSKÉHO UPLATNENIA

spracovaný a vydaný podľa zákona č...../2004 Z. z. o náhrade za bolesť a náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia (ďalej len „zákon“)

Údaje o poškodenom:

Meno a priezvisko:

Dátum narodenia:

Adresa:

Povolanie:

Údaje o poškodení na zdraví:

Dátum vzniku poškodenia na zdraví (priznania choroby z povolania)*:

Názov a sídlo organizácie alebo iné miesto,

kde došlo k poškodeniu na zdraví:

Príčina poškodenia na zdraví (podľa poškodeného):

A. HODNOTENIE BOLESTNÉHO

Začiatok liečenia:

Ukončenie liečenia:

Z toho v ústavnej zdravotnej starostlivosti

od

do

Pracovná neschopnosť

od

do

Hodnotenie v bodoch

(§ 9 zákona)

Položka

z prílohy č. 1 (časť I a III)

Diagnóza

Počet bodov

Zvýšenie

(§ 9 ods. 5 a 6 zákona)

Spolu

Zdôvodnenie

Celkový

počet bodov

2

B. HODNOTENIE SŤAŽENIA SPOLOČENSKÉHO UPLATNENIA

Začiatok liečenia:

Ukončenie liečenia:

Z toho v ústavnej zdravotnej starostlivosti

od

do

Pracovná neschopnosť

od

do

Hodnotenie v bodoch

(§ 10 zákona)

Položka

z prílohy č. 1 (časť II a IV)

Diagnóza

Počet bodov

Zvýšenie

(§ 10 ods. 4 zákona)

Spolu

Zdôvodnenie

Celkový

počet bodov

V .............................. dňa.................................

..............................................................................................................................................

pečiatka a podpis posudzujúceho lekára pečiatka a podpis prednostu (zástupcu)

zdravotníckeho zariadeniazdravotníckeho zariadenia

* Nehodiace sa prečiarknite.